Bir EHS Lideri olarak analiz ettiğim Kocaeli’deki yangın, sadece trajik bir olay değil, aynı zamanda sistemik bir çöküşün ilanıdır. Kocaeli, Dilovası’nda yaşanan ve aralarında 16 ve 17 yaşlarında iki çocuğun da bulunduğu altı kadının hayatını kaybettiği bu facia, teknik bir arıza veya basit bir ihmal olarak geçiştirilemez.
Gözaltıların ve görevden almaların yaşanması, yasal sürecin reaktif bir gereğidir; ancak bir EHS profesyoneli olarak bizim görevimiz, bu olayın neden önlenemediğini analiz etmektir.
Sistematik Başarısızlığın Anatomisi: Buzdağının Altı
Haberde yer alan detaylar, bir EHS profesyonelinin kâbus senaryosudur. Peki, nedir bunlar ?
Proses Tehlikesi: Bir “parfüm doldurma tesisi”, doğası gereği yüksek miktarda alkol, solvent ve yanıcı/parlayıcı kimyasallar (ATEX kapsamına girebilecek) ile çalışır. Bu, “Proses Güvenliği Yönetimi”nin (PSM) en üst düzeyde uygulanmasını gerektiren, yüksek riskli bir operasyondur.
Yerleşim Yeri: Makina Mühendisleri Odası’nın belirttiği gibi, böyle bir tesisin “yerleşim alanı içinde” olması, temel fiziksel güvenlik bariyerlerinin yok sayıldığını gösterir.
Yasal ve Etik Çöküş (Çocuk İşçilik): 16 ve 17 yaşındaki bireylerin, yüksek riskli bir kimyasal tesiste bulunması, sadece yasal bir ihlal değil, “güvenlik kültürü” kavramının o işletmede hiç var olmadığının en acı kanıtıdır. Çünkü işyerinin tehlike sınıfı ve mevcut riskler göz önünde bulundurulmalıdır.
Uyarı İşaretleri (CİMER): Çalışanların sigortasız çalıştırıldığı ve temel haklarının (yemek parası) ödenmediği yönündeki şikayetler, güvenlik biliminde “Kaza Piramidi” (Heinrich) teorisinin en alt basamaklarıdır. Çalışan haklarını hiçe sayan bir yönetim modelinin, çalışan güvenliğini (ve yaşamını) hiçe sayması kaçınılmaz bir sonraki adımdır.
James Reason’ın “İsviçre Peyniri Modeli”
Bu tür faciaları açıklamak için en çok kabul gören bilimsel model, Manchester Üniversitesi’nden Profesör James Reason tarafından geliştirilen “İsviçre Peyniri Modeli”dir (Swiss Cheese Model).
Reason’a göre, karmaşık sistemlerde kazaları önlemek için birden fazla “savunma katmanı” (peynir dilimleri) vardır. Ancak her katmanda (tıpkı peynirdeki gibi) kaçınılmaz olarak “delikler” (zayıflıklar) bulunur. Faciayı, ancak tüm delikler aynı hizaya geldiğinde, yani tehlike tüm savunma katmanlarını aştığında yaşarız.
Kocaeli vakasında, delikler korkutucu bir şekilde hizalanmıştır.
- Dilim 1 (Yönetim ve Kültür): Patolojik bir kâr hırsı, maliyetten kaçınma, sigortasız ve (en trajiği) çocuk işçi çalıştırma kararları. Bu dilimdeki delik bir zayıflık değil, bir “kasıt”tır.
- Dilim 2 (Proses Güvenliği): Yanıcı maddelerle dolu bir tesisi, yerleşim yerine kurma ve muhtemelen yetersiz yangın önleme/söndürme sistemleriyle (yetersiz havalandırma, topraklama eksikliği vb.) işletme kararı.
- Dilim 3 (Denetim ve Uyarı): Çalışanların CİMER üzerinden yaptığı şikayetler, sistemdeki “zayıf sinyaller”di. Bu sinyallerin etkili bir müdahaleyi tetiklememiş olması.
- Dilim 4 (Kurumsal Denetim): SGK ve İŞKUR gibi kurumların, bu tür “kayıt dışı” ve yüksek riskli operasyonları proaktif olarak tespit edememesi (veya müdahale edememesi).
Tehlike (yangın), bu dört katmandaki hizalanmış deliklerin hepsinden aynı anda geçerek 6 can kaybına yol açmıştır.
Kocaeli’deki Yangın Sonrası Sorulması Gereken Tek Soru: Türkiye’de İSG Süreçleri Neden İlerlemiyor?
Bu Kocaeli’deki yangın trajedisinin ardından ‘Neden ilerleyemiyoruz?’ sorusunu sormak zorundayız. 14 yıllık bir EHS Lideri olarak gözlemim, sorunun “mevzuat eksikliği” değil, üç temel alandaki “sistemik” başarısızlık olduğu yönündedir:
- “Mevzuat Paradoksu” (Uygulama ve Kültür Eksiği): Türkiye, kağıt üzerinde (6331 Sayılı Kanun, ISO 45001 adaptasyonu) dünya standartlarında İSG mevzuatına sahiptir. Ancak sorun, bu mevzuatın “kültüre” dönüşmemesidir. Özellikle KOBİ ölçeğindeki ve kayıt dışı ekonomiye yakın işletmelerde İSG, “yatırım” (ROI analizi gibi) olarak değil, “gereksiz maliyet” ve “üretimi yavaşlatan bir engel” olarak görülmektedir. Bu işletmede 16 yaşında bir çocuğun çalışıyor olması, bu “maliyet” görme zihniyetinin en trajik sonucudur.
- Ekonomik Baskı ve Cezai Yetersizlik: Yüksek enflasyon, ekonomik daralma ve işsizlik baskısı, çalışanları “güvenliksiz” koşulları kabullenmeye zorlamaktadır. CİMER şikayetlerinin dahi “maaş” odaklı olması, insanların can güvenliklerinden önce temel geçimlerini düşündüklerini göstermektedir. Sistem, “kural ihlalinin” maliyetini, “kurala uymanın” maliyetinden daha düşük tuttuğu sürece (yani yakalanmama ihtimali, alınacak önlemin maliyetinden düşükse), patolojik yönetim anlayışı değişmeyecektir.
- Proaktif Denetimden Reaktif Müdahaleye Geçiş: Kamu denetim mekanizmasının (SGK, İŞKUR, ÇSGB) rolü, kaza olmadan önlemek olmalıdır. Ancak bu vakada gördüğümüz gibi, şikayetlere rağmen sistemin proaktif olarak harekete geçmemesi ve facianın ancak yaşandıktan sonra “görevden almalar” ve “gözaltılar” ile reaksiyon göstermesi, en büyük sistemik zayıflığımızdır. Bizler, “reaktif” bir güvenlik anlayışına sıkışmış durumdayız; yangınları söndürmeye odaklanıyor, yangınların çıkmasını engellemeye odaklanamıyoruz.
Kocaeli’deki bu facia, “kader” veya “beklenmedik kaza” değildir. Bu, patolojik bir yönetim kültürünün, yetersiz bir proses güvenliği anlayışının ve reaktif kalan bir denetim mekanizmasının ortaklaşa ürettiği, öngörülebilir bir cinayettir.
Günah keçisi seçilmiş bir meslek erbabı olarak yorumum şudur: Sadece sorumluları cezalandırmak değil, aynı zamanda bu tür patolojik işletmelerin yerleşim yerlerinde, çocuk işçi çalıştırarak faaliyet göstermesine izin veren tüm sistemik “delikleri” kapatmak zorundayız!
14 yıllık kurumsal ve uluslararası deneyime sahip EHS Lideri. Proses Güvenliği, Sürdürülebilirlik ve Yönetim Sistemleri konularında stratejik analizler ve içerik üretimi yapmaktadır.