Türkiye’de Endüstriyel Felaketlerin Politiği ve Fenomenolojisi: Sakarya, Bolu ve İzmit Vakaları Üzerinden Sistemsel Bir Otopsi ve Stratejik Yeniden Yapılanma

Türkiye’de İş Sağlığı ve Güvenliğinin Ontolojik Krizi

Türkiye’nin endüstriyel peyzajında son yıllarda artan Endüstriyel Felaketler ve İSG Krizi, modernite söylemleri ile sahadaki kaotik gerçeklik arasındaki derin yarığa işaret etmektedir. Bu rapor, Sakarya, Bolu ve İzmit vakalarını izole edilmiş kazalar olarak değil, sistemsel bir çöküşün semptomları olarak ele almaktadır.

Bu yazım, EHS (Environment, Health, Safety) gündeminin en yakıcı başlıkları olan Sakarya Hendek Makarna Fabrikası patlaması, Bolu Kartalkaya Grand Kartal Otel yangın faciası ve İzmit Dilovası’ndaki kaçak işyeri patlamasını; izole edilmiş adli vakalar olarak değil, birbirini besleyen, birbirine zemin hazırlayan ve nihayetinde sistemsel bir çöküşü resmeden patolojik semptomlar olarak ele almaktadır.

2012 yılında yürürlüğe giren 6331 Sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu, teorik düzlemde Avrupa Birliği normlarına tam uyumu hedeflerken, pratik düzlemde denetim mekanizmalarının işlevsizliği, sermaye birikim süreçlerinin güvenlik maliyetlerine tercih edilmesi ve toplumsal bir “kadercilik” anlayışının teknik rasyonaliteyi baskılaması nedeniyle beklenen koruyuculuğu sağlayamamıştır.

Yazımda ele aldığım üç vaka, Türkiye’nin güvenlik kültüründeki üç farklı kırılma hattını temsil etmektedir:

• Sakarya Vakası: Kurumsal ve yasal bir işletmede teknik körlüğün (toz patlaması) yarattığı yıkımı;
• Bolu Vakası: Turizm ve hizmet sektöründe estetik kaygıların yaşam güvenliğinin önüne geçmesini ve denetim bürokrasisinin çöküşünü;
• İzmit Vakası: Kayıt dışı ekonominin, çocuk işçiliğinin ve “gölge sanayinin” yarattığı vahşi kapitalizm koşullarını simgelemektedir.

Analizimiz, olayların sadece “nasıl” olduğunu değil, “neden” engellenemediğini, hangi yönetimsel ve kültürel kodların bu felaketleri kaçınılmaz kıldığını (inevitability) sorgulayacaktır. Soruşturma dosyalarına, bilirkişi raporlarına, akademik literatüre ve medya yansımalarına dayanan bu çalışma, konuyu sadece teknik bir mühendislik problemi olarak değil, aynı zamanda sosyo-politik ve idari bir reform alanı olarak kurgulamaktadır.

Birinci Vaka Analizi: Sakarya Hendek Makarna Fabrikası ve “Görünmez Tehlike” Olarak Toz Patlamaları

Olayın Fenomenolojisi ve Teknik Detaylar

Sakarya’nın Hendek ilçesinde faaliyet gösteren büyük ölçekli bir makarna fabrikasında meydana gelen ve ilk belirlemelere göre 5 kişinin hayatını kaybetmesine, 30’dan fazla kişinin ise yaralanmasına neden olan patlama, Türkiye sanayisinde genellikle göz ardı edilen, ancak potansiyel enerjisi bakımından son derece yıkıcı olan “Organik Toz Patlaması” (Organic Dust Explosion) gerçeğini bir kez daha gündeme getirmiştir. Fabrikanın üretim kapasitesi ve teknolojik altyapısı göz önüne alındığında, bu olay “basit bir kaza” değil, termodinamik süreçlerin yönetimindeki bir zafiyetin sonucudur.

Bilirkişi raporlarına ve olay yeri inceleme tutanaklarına yansıyan bilgilere göre, patlamanın şiddetini artıran ve yangının kontrol altına alınmasını güçleştiren temel faktör, tesisin çeşitli noktalarında birikmiş olan un ve makarna tozlarıdır. Endüstriyel literatürde “Housekeeping” (düzen ve temizlik) olarak adlandırılan süreçlerin aksatılması, patlama mekaniğinde “ikincil patlama” (secondary explosion) olarak bilinen ve asıl yıkımı yaratan süreci tetiklemiştir.

Toz Patlaması Mekaniği ve “Patlama Beşgeni”

Bir toz patlamasının gerçekleşmesi için klasik “Yangın Üçgeni”nin (Yanıcı Madde, Oksijen, Isı) ötesinde iki ek parametreye ihtiyaç vardır ki bu, literatürde “Patlama Beşgeni” (Explosion Pentagon) olarak tanımlanır:

1. Yanıcı Toz: Bu vakada, partikül boyutu belirli bir mikronun altına düşmüş un ve makarna tozları.
2. Oksijen: Atmosferik hava.
3. Ateşleme Kaynağı: Statik elektrik, mekanik sürtünme kıvılcımı, aşırı ısınmış rulman veya elektrik arkı.
4. Dispersiyon (Havada Asılı Kalma): Tozun havaya karışarak homojen bir bulut oluşturması.
5. Confinement (Kapalı Hacim): Silolar, taşıma bantları veya fabrika binasının kendisi.

Sakarya vakasında, muhtemelen bir silo veya elevatör hattında meydana gelen küçük çaplı bir “birincil patlama” (primary explosion), basınç dalgası yaratarak kirişlerde, aydınlatma armatürlerinde, havalandırma kanallarında ve makine üzerlerinde yıllardır veya aylardır birikmiş olan “uyuyan tozu” havalandırmıştır. Havalanan bu yoğun toz bulutu, ilk patlamadan yayılan alev cephesiyle (flame front) buluştuğunda, fabrikanın tamamını yıkan devasa “ikincil patlama” gerçekleşmiştir. Bilirkişinin “toz birikimi yangını büyütmüş” tespiti, bu mekanizmanın dolaylı bir itirafıdır.

ATEX Direktifleri ve Türkiye’deki Uygulama Açığı

Türkiye’de “Patlayıcı Ortamların Tehlikelerinden Çalışanların Korunması Hakkında Yönetmelik”, Avrupa Birliği’nin ATEX 137 (yeni adıyla ATEX 153) direktifinin birebir çevirisidir. Bu yönetmelik, işverene “Patlamadan Korunma Dokümanı” (PKD) hazırlama zorunluluğu getirir. Sakarya’daki fabrikanın büyüklüğü dikkate alındığında, bu dokümanın var olduğu varsayılabilir; ancak içeriğin niteliği ve sahada uygulanabilirliği tartışmalıdır.

Bölge Sınıflandırması (Zone Classification) Hataları Gıda fabrikalarında un ve benzeri organik tozların bulunduğu alanlar, patlayıcı ortam riskine göre Zone 20, Zone 21 ve Zone 22 olarak sınıflandırılmalıdır.

• Zone 20: Patlayıcı toz bulutunun sürekli bulunduğu alanlar (Silo içleri).
• Zone 21: Normal çalışma koşullarında toz bulutunun oluşma ihtimali olan alanlar (Dolum ağızları).
• Zone 22: Patlayıcı toz bulutunun normalde oluşmadığı, oluşsa bile kısa sürdüğü alanlar.

Sakarya faciası, fabrikanın genel üretim alanlarının -ki buralar teorik olarak Zone 22 veya güvenli bölge (Zone Safe) olmalıdır- aslında birikmiş tozlar nedeniyle “gizli Zone 21” haline geldiğini göstermektedir. ATEX direktiflerine göre, toz birikiminin 1 milimetreyi aştığı yüzeyler, potansiyel patlayıcı alan olarak kabul edilir. Tesis yönetiminin, temizlik maliyetlerini veya üretim duruşlarını (downtime) minimize etmek adına toz toplama sistemlerini (dust collectors) verimli kullanmadığı veya temizlik periyotlarını esnettiği anlaşılmaktadır.

Ekipman Uygunluğu (ATEX 114) Patlamanın bir ateşleme kaynağından başladığı kesindir. Bu kaynak, Ex-proof (patlamaya karşı korumalı) olmayan bir elektrik motoru, topraklanmamış bir pnömatik transfer hattında biriken statik elektrik veya ısınmış bir konveyör bandı olabilir. Türkiye’de sanayiciler, ATEX sertifikalı ekipmanların yüksek maliyeti (standart ekipmana göre 2-3 kat pahalı) nedeniyle, özellikle Zone 22 gibi “düşük riskli” görülen alanlarda standart ekipman kullanma eğilimindedir. Sakarya’daki soruşturma, kullanılan ekipmanların sertifikasyon geçmişini ve bakım periyotlarını derinlemesine incelemelidir.

Yönetimsel ve Kültürel Boyut

Sakarya vakası, İSG kültürünün “kağıt üzerinde uyumluluk” (paper compliance) seviyesinde kaldığını göstermektedir. Daha önce Bradley Eğrisi analizimizde değindiğimiz gibi, Türkiye’deki iş güvenliği kültürü henüz “içselleştirme” aşamasına geçmemiş, “cezadan kaçınma” motivasyonuyla şekillenmiştir.

Sakarya’daki fabrika yönetimi, muhtemelen PKD raporuna sahipti ancak bu raporu yaşayan bir güvenlik yönetim sistemi olarak değil, müfettişlere gösterilecek bir dosya olarak rafında tutuyordu. “Toz birikimi” gibi gözle görülür ve önlenebilir bir riskin, ölümcül bir patlamaya dönüşmesi, “Normalleşmiş Sapma” (Normalization of Deviance) kavramıyla açıklanabilir: Risk (toz) uzun süre orada durur, bir şey olmaz ve yönetim bu durumu “kabul edilebilir normal” olarak kodlar; ta ki felaket gerçekleşene kadar.

---

İkinci Vaka Analizi: Bolu Kartalkaya Grand Kartal Otel Yangını ve Yapısal İhmallerin Hukuki Sonuçları

Facianın Kronolojisi ve Boyutu

21 Ocak 2025 tarihinde, Türkiye kış turizminin kalbi sayılan Bolu Kartalkaya’daki Grand Kartal Otel’de meydana gelen yangın, 78 kişinin hayatını kaybetmesi ve 51 kişinin yaralanmasıyla sonuçlanan, ulusal travma yaratan bir felakete dönüşmüştür. Yangın, otelin 4. katındaki restoran/mutfak bölümünde, endüstriyel tip elektrikli bir ızgaradan çıkmış, ancak binanın yapısal kusurları nedeniyle dakikalar içinde üst katlara (9, 10, 11 ve 12. katlar) sıçrayarak binayı bir “yanan tabuta” çevirmiştir.

Bu olay, sadece bir yangın değil, zincirleme ihmallerin ve denetim skandallarının birleşim kümesidir. Olayın ardından başlatılan adli süreç, Türkiye hukuk tarihinde emsal teşkil edecek kararlara sahne olmuş, otel sahibi ve 10 diğer sanık, 31 Ekim 2025 tarihinde “ağır ihmal” suçlamasıyla, herhangi bir ceza indirimi uygulanmaksızın müebbet hapis cezasına çarptırılmıştır.

Yapısal Yangın Güvenliği ve “Baca Etkisi”

Bilirkişi ve TMMOB (Türk Mühendis ve Mimar Odaları Birliği) raporları, yangının bu denli ölümcül olmasının temel nedeninin binanın mimari ve malzeme tercihleri olduğunu net bir şekilde ortaya koymaktadır.

• Yanıcı Cephe ve Çatı: Raporda, otelin çatı kaplamalarının ve muhtemelen cephe izolasyon malzemelerinin yanıcı nitelikte olduğu belirtilmiştir. Yangın güvenliğinde “cephe yangınları”, alevlerin bina dış yüzeyinden yukarıya doğru hızla tırmanması (leapfrog effect) nedeniyle en tehlikeli senaryolardan biridir.
• İç Dekorasyon Malzemeleri: Otelin koridorlarında ve odalarında yoğun olarak kullanılan halı, duvarlarda kullanılan masif ahşap bloklar, yangın yükünü (fire load) yönetmelik sınırlarının çok üzerine taşımıştır. Bu malzemeler sadece yanmakla kalmamış, yoğun toksik duman üreterek ölümlerin büyük çoğunluğunun yanarak değil, karbonmonoksit ve siyanür zehirlenmesi (inhalasyon) sonucu gerçekleşmesine neden olmuştur.
• Kaçış Yolları ve Basınçlandırma: TMMOB raporu, otelin kaçış merdivenlerinin duman sızdırmazlık özelliklerinin yetersiz olduğunu, yangın anında merdiven kovalarının dumanla dolduğunu vurgulamaktadır. Yüksek binalarda, kaçış merdivenlerinin yangın anında pozitif basınçlandırma fanları ile duman girişine karşı korunması hayati bir zorunluluktur.

Denetim Bürokrasisinin İflası ve Hukuki Süreç

Facianın en çarpıcı yönü, otelin olay anında geçerli bir “Yangın Yeterlilik Belgesi”ne (İtfaiye Ruhsatı) sahip olmasıdır. Kültür ve Turizm Bakanı Ersoy’un, “Bolu Belediyesi’nin otelin sekiz kusurunu raporlaması gerekirdi” şeklindeki açıklaması, merkezi yönetim ile yerel yönetim arasındaki denetim kopukluğunu ve sorumluluk atma refleksini göstermektedir.

Olayın ardından TBMM’de kurulan araştırma komisyonu (Mart 2025) ve Temmuz 2025’te başlayan dava süreci, kamu vicdanını bir nebze olsun rahatlatacak bir hızla ilerlemiştir. Mahkemenin, otel sahibi ve yöneticilerine “iyi hal indirimi” uygulamadan, “olası kast” sınırlarında dolaşan bir “ağır ihmal” (severe negligence) kararıyla müebbet hapis cezası vermesi, Türkiye İSG hukuku açısından devrim niteliğindedir.

İnsan Faktörü ve Panik Yönetimi

Turizm tesislerinde yangın güvenliği, endüstriyel tesislerden farklı olarak, “bölgeyi tanımayan, uyku halinde olabilen ve panik eğilimi yüksek” bir popülasyonu yönetmeyi gerektirir. Can kaybının bu kadar yüksek olması, otelin acil durum tahliye planlarının ve personel eğitimlerinin de yetersiz olduğunu göstermektedir.

---

Üçüncü Vaka Analizi: İzmit Dilovası Patlaması ve Kayıt Dışı Ekonominin Kanlı Yüzü

Vakanın Sosyolojisi: “Merdiven Altı” Sanayileşme

Kocaeli’nin sanayi havzası Dilovası’nda, Mimar Sinan Mahallesi’nde bulunan 2 katlı bir binada meydana gelen patlama ve yangın, Türkiye’nin “gölge ekonomisinin” trajik bir portresini çizmektedir. 8 Kasım 2025 tarihinde saat 09:00 sularında gerçekleşen olayda 6 kişi hayatını kaybetmiş, 7 kişi yaralanmıştır. Resmi kayıtlarda “parfüm/kozmetik imalathanesi” olarak geçen ancak işleyişi itibariyle denetimsiz bir kimyasal dolum tesisi olan bu işyeri, Türkiye’de İSG sorununun sadece teknik değil, derinlemesine sosyo-ekonomik bir sorun olduğunu kanıtlamaktadır.

Çocuk İşçiliği ve Güvencesiz Çalışma

Dilovası faciasını diğerlerinden ayıran en karanlık detay, ölenler arasında çocuk işçilerin bulunmasıdır. Kimlikleri belirlenen kurbanlar arasında 17 yaşındaki Nisa Taşdemir, 18 yaşındaki Tuğba Taşdemir ve 16 yaşındaki Cansu Esatoğlu bulunmaktadır. Ayrıca 65 yaşındaki Hanım Gülek ve 55 yaşındaki Şengül Yılmaz gibi ileri yaş grubu kadın çalışanların da hayatını kaybetmesi, bu tür “merdiven altı” işletmelerin, toplumun en savunmasız kesimlerini (kadınlar, çocuklar, yaşlılar) ucuz ve güvencesiz işgücü olarak sömürdüğünü ortaya koymaktadır. Bu demografik yapı, iş güvenliği eğitiminin, kişisel koruyucu donanım kullanımının ve risk farkındalığının “sıfır” noktasında olduğu bir çalışma ortamına işaret eder.

Kimyasal Riskler ve Teknik Analiz

Parfüm ve kozmetik üretimi, temel hammadde olarak Etanol (Etil Alkol) ve çeşitli uçucu esansiyel yağların kullanımını gerektirir. Güvenli Kimyasal Yönetim Sistemi makalemizde detaylandırdığımız gibi, bu maddeler özel yönetim gerektirir:

• Parlama Noktası (Flash Point): Etanolün parlama noktası yaklaşık 13-14°C’dir. Bu, oda sıcaklığında bile sıvının üzerindeki buharın, en ufak bir kıvılcımla (örneğin bir ışık anahtarının açılmasıyla) patlayıcı bir atmosfere dönüşebileceği anlamına gelir.
• Depolama ve Havalandırma: Yasal bir tesiste, bu tür kimyasalların depolandığı alanlarda “Ex-proof” elektrik tesisatı, gaz algılama sensörleri (LEL dedektörleri) ve otomatik gazlı söndürme sistemleri zorunludur.
• Kaçak Yapılaşma: Dilovası’ndaki binanın bir “imalathane” ruhsatına sahip olup olmadığı şüphelidir; muhtemelen depo veya konut ruhsatlı bir binada üretim yapılmaktaydı. Bu tür binalarda elektrik tesisatı ev tipi olduğu için, her priz ve anahtar potansiyel bir bomba tetikleyicisidir.

İdari Sorumluluk ve Görevden Almalar

Olayın vahameti, kamu idaresinde de deprem etkisi yaratmıştır. Kocaeli Valiliği ve Bakanlık tarafından yürütülen soruşturma kapsamında, aralarında SGK İl Müdürü’nün de bulunduğu 7 kamu görevlisi açığa alınmıştır. Bu durum, devletin denetim mekanizmasının, bu tür işletmeleri tespit etmede aciz kaldığını veya yerel ağlar nedeniyle bu işletmelerin “görünmez” kılındığını doğrulamaktadır.

---

Karşılaştırmalı Analiz: Türkiye’nin “İsviçre Peyniri” Modeli

Proses Güvenliği Yönetimi (PSM) üzerine yazdığımız teknik incelemede bahsettiğimiz James Reason’ın “İsviçre Peyniri Modeli”, kazaların, sistemin farklı katmanlarındaki deliklerin aynı hizaya gelmesiyle oluştuğunu savunur. Sakarya, Bolu ve İzmit vakaları incelendiğinde, Türkiye’deki deliklerin tesadüfi değil, yapısal olduğu görülmektedir.

Tablo 1: Üç Vakanın Sistemsel Karşılaştırması ve Kök Neden Analizi

Parametre	Sakarya (Makarna Fabrikası)	Bolu (Grand Kartal Otel)	İzmit (Dilovası İmalathanesi)
Olay Türü	Toz Patlaması (Dust Explosion)	Yapısal Yangın (Structure Fire)	Kimyasal Patlama (Vapor Cloud Explosion)
Can Kaybı	5 Ölü	78 Ölü	6 Ölü (Çocuk işçiler dahil)
Yasal Statü	Ruhsatlı, Yasal İşletme	Ruhsatlı, “Yangın Yeterlilik Belgeli”	Kaçak / Merdiven Altı / Yarı-Yasal
Teknik Tetikleyici	Birikmiş un tozu + Statik/Mekanik ark	Elektrikli ızgara + Yanıcı cephe	Etanol buharı + Standart elektrik tesisatı
Sistemsel Açık	İşletme Körlüğü: Temizlik ihmali, ATEX uyumsuzluğu.	Denetim Yozlaşması: Uygunsuz malzemeye rağmen ruhsat.	Gölge Ekonomi: Kayıt dışı istihdam, denetimsiz tehlike.
Hukuki Sonuç	Soruşturma devam ediyor.	İşveren ve yöneticilere müebbet hapis.	İşyeri sahibi tutuklu, 7 kamu görevlisi açığa alındı.

Ortak Payda: “Miş Gibi Yapma” (Paper Safety)

Her üç olayda da “belge güvenliği” ile “saha güvenliği” arasında uçurum vardır. Sakarya’da PKD belgesi vardı ama tozlar temizlenmiyordu. Bolu’da İtfaiye Ruhsatı vardı ama bina yanıcı malzemeyle kaplıydı. İzmit’te tabela vardı ama içeride kimyasal bomba üretiliyordu. Bu durum, Türkiye İSG sisteminin “önleyici” (proaktif) değil, “yasak savıcı” (reaktif) bir bürokrasiye dönüştüğünü gösterir.

Denetimin Ekonomi Politiği

Bolu ve İzmit vakaları, denetim mekanizmasının yerel güç ilişkilerinden ne kadar etkilendiğini gösterir. Bolu’da turizm rantı, İzmit’te sanayi üretiminin sürekliliği ve maliyet baskısı, denetçilerin bu riskleri “görmemesine” neden olmuştur.

---

Stratejik Aksiyon Planı ve Gelecek Projeksiyonu

Bu felaketler silsilesinin tekrarını önlemek için, Türkiye’nin İSG paradigmasında köklü bir değişikliğe gitmesi gerekmektedir.

Hukuki ve Adli Reformlar (Caydırıcılık)

• “Olası Kast” İçtihadı: Bolu davasında verilen “indirimsiz müebbet” kararı emsal kabul edilmelidir. İşverenin bariz bir riski maliyet gerekçesiyle gidermemesi, “taksir” değil “olası kast”tır.
• Denetçi Sorumluluğu: Ruhsatın altında imzası bulunan kamu görevlileri, ihmalleri oranında zincirleme sorumlu tutulmalıdır.

Teknik ve Teknolojik Dönüşüm

• Dijital İkiz: Binaların “Dijital İkizleri” oluşturulmalı, kullanılan malzemelerin yanmazlık sınıfı dijital veritabanına işlenmelidir.
• Yapay Zeka Destekli Denetim: Sanayi tipi elektrik ve su tüketimi yapan konut görünümlü binalar, yapay zeka ile tespit edilip denetlenmelidir.

Sosyolojik ve Eğitimsel Müdahale

• İSG’nin Müfredata Entegrasyonu: Mühendislik fakültelerinde İSG, statik veya termodinamik gibi “baraj ders” statüsüne alınmalıdır.
• Çalışan Güçlendirilmesi: Çalışanların ihbar mekanizmalarını anonim ve güvenli bir şekilde kullanabileceği sistemler geliştirilmelidir.

Kader ile İhmal Arasındaki İnce Çizgi

Sakarya, Bolu ve İzmit vakaları, Türkiye’nin modernleşme serüveninde, insan hayatına verilen değerin henüz “ekonomik büyüme” ve “kârlılık” parametrelerinin üzerine çıkamadığını göstermektedir. Sakarya’da havada asılı kalan un tozu, Bolu’da alev alan ahşap cephe ve İzmit’te patlayan alkol buharı; aslında aynı sorunun, yani “denetimsizliğin” ve “sorumsuzluğun” farklı fiziksel halleridir.

Bu rapor, yaşananların birer “kaza” değil, mevcut sistemin ürettiği “beklenen sonuçlar” olduğunu savunmaktadır. Çözüm, daha fazla yönetmelik çıkarmakta değil, var olan yönetmelikleri ahlaki bir kararlılıkla uygulamakta, denetim mekanizmalarını siyasi ve ticari baskılardan arındırmakta ve “güvenlik kültürünü” toplumun her katmanına yaymakta yatmaktadır. Türkiye, sanayileşmesini “kan parası” ödeyerek değil, mühendislik aklı ve hukuk güvencesiyle sürdürmek zorundadır.

Bu yazımda, Türkiye’deki Endüstriyel Felaketler ve İSG Krizi döngüsünü kırmak için teknik bir yol haritası sunmaya çalıştım. Yaşanan Endüstriyel Felaketler ve İSG Krizi, sadece birer kaza değil, sistemsel bir sorundur.

Kaynaklar ve Referanslar

1. T.C. Resmi Gazete. (2012). 6331 Sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu. Ankara.
2. Reason, J. (1990). Human Error. Cambridge University Press. (İsviçre Peyniri Modeli).
3. Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı. (2013). Çalışanların Patlayıcı Ortamların Tehlikelerinden Korunması Hakkında Yönetmelik (ATEX).
4. T.C. Cumhurbaşkanlığı Mevzuat Bilgi Sistemi. (2007). Binaların Yangından Korunması Hakkında Yönetmelik (BYKHY).
5. TMMOB Makina Mühendisleri Odası. (2023). Endüstriyel Kazalar ve İşçi Sağlığı Raporu.