Kırklareli Patlamasının Teknik Anatomisi: Sıcak Çalışma (Hot Work) ve Proses Güvenliğinde Latent Hatalar

Tahmini okuma süresi: 3 dakika

Kategori: EHS Gündemi Yazar: Alper Gümüşler

29 Temmuz 2026 tarihinde Kırklareli Organize Sanayi Bölgesi’nde yer alan bir içecek fabrikasının yoğuşmalı (yoğunlaştırma) kazanında, kaynak işlemi sırasında meydana gelen ve iki işçinin hayatını kaybetmesiyle sonuçlanan Kırklareli patlaması, endüstriyel güvenlik literatüründe sıkça karşılaşılan karakteristik bir proses güvenliği (Process Safety) zafiyetidir.

Bu makale, söz konusu olayı salt bir “iş kazası” çerçevesinden çıkararak, James Reason’ın İsviçre Peyniri Modeli ve Bow-Tie (Papyon) metodolojisi ekseninde; basınçlı kaplarda sıcak çalışma, mekanik bütünlük ve değişim yönetimi (MOC) perspektifinden akademik bir düzlemde incelemeyi amaçlamaktadır.

1. İş Güvenliği ve Proses Güvenliği Paradoksunda Kırklareli Patlaması

Kırklareli’ndeki kaza, yüksek frekanslı/düşük sonuçlu (High-Frequency/Low-Consequence) bir iş kazası değil; düşük frekanslı/yüksek sonuçlu (Low-Frequency/High-Consequence) tipik bir proses güvenliği olayıdır.

Kaynak işlemi sırasında oluşan bir kıvılcımın patlamaya yol açması, olayın sadece “aktif hatasıdır” (active failure). Ancak bir EHS profesyoneli, aktif hatadan ziyade sistemin arka planında yatan “gizli hatalara” (latent errors) odaklanmalıdır. Kletz’in (1993) de belirttiği gibi, büyük endüstriyel kazalar genellikle yanlış zamanda yapılan yanlış bir hareketten ziyade, sistemin o harekete izin verecek kadar zayıf tasarlanmış veya denetlenmemiş olmasından kaynaklanır.

2. Yoğuşmalı Kazanlarda Sıcak Çalışma (Hot Work) ve Kritik Bariyerler

Kırklareli patlamasında olduğu gibi, basınçlı kaplar, eşanjörler veya yoğuşmalı kazanlar üzerinde gerçekleştirilen kaynak işlemleri (Hot Work), OSHA 29 CFR 1910.119 (PSM standardı) kapsamında sıkı prosedürel kontrollere tabidir. Patlama üçgeninin (yanıcı madde, oksijen, tutuşturucu kaynak) tamamlanması, ancak aşağıdaki önleyici bariyerlerin (preventive barriers) eşzamanlı olarak iflas etmesiyle mümkündür:

• İzolasyon ve EKED (LOTO) Yetersizliği: Kazanın, tesisin geri kalan proses hatlarından körleme (blinding/spading) yöntemiyle fiziksel olarak izole edilmemesi, yanıcı gazların sisteme sızmasına neden olabilir. Sadece vanaların kapatılması (valving off), proses güvenliği açısından hiçbir zaman kabul edilebilir bir izolasyon yöntemi değildir (API RP 2009).
• Gazsızlaştırma (Purging/Inerting) Eksikliği: Kaynak öncesinde, kapalı sistemin içindeki potansiyel patlayıcı veya yanıcı gazların Azot (N2) gibi asal gazlarla süpürülmesi ve ardından güvenli atmosferik koşulların validasyonu zorunludur.
• Atmosferik Ölçüm ve LEL Doğrulaması: Sürekli (continuous) bir gaz dedektörü ile Alt Patlama Sınırı (LEL – Lower Explosive Limit) ve Oksijen seviyelerinin izlenmesi gereklidir. Ölçümün sadece işin başında yapılıp bırakılması, sıcak çalışmanın dinamik doğasına aykırıdır.

3. Bow-Tie (Papyon) Metodolojisi Üzerinden Kaza Analizi

Bow-Tie modeli üzerinden Kırklareli vakasını modellediğimizde, sistemin zayıf halkaları net bir şekilde ortaya çıkmaktadır:

• Tehlike (Hazard): Yoğuşmalı kazandaki sıkışmış yanıcı gaz/buhar potansiyeli.
• Tepe Olay (Top Event): Kazandaki gazın sıcak çalışma (ark enerjisi) nedeniyle kontrolsüz şekilde ateşlenmesi.
• Önleyici Bariyerler (Preventive Barriers – İflas Edenler): Etkili EKED (LOTO) prosedürü, Sıcak Çalışma İzni (Hot Work Permit) onay mekanizması, çalışma öncesi ve sırası sürekli gaz ölçümleri.
• Sonuç (Consequence): Şiddetli patlama, can kaybı ve tesis hasarı.

Güvenilirliği yüksek organizasyonlarda (HRO), bir tesisin güvenliği “çalışanın dikkatine” indirgenemez. Eğer bir kaynak ustasının hatası (insan faktörü) sistemi doğrudan patlamaya götürüyorsa, o sistemde mühendislik kontrolleri (engineering controls) ve idari kontroller (administrative controls) baştan çökmüş demektir.

4. Değişim Yönetimi (MOC) ve Bakım Yönetimi

Kırklareli patlamasının bir “bakım/kaynak” çalışması sırasında meydana gelmesi, Proses Güvenliği Yönetimi’nin (PSM) iki kritik elemanını gündeme getirir:

1. Değişim Yönetimi (Management of Change – MOC): Kazan üzerinde yapılan işlemin rutin bir onarım mı yoksa sistemsel bir modifikasyon mu olduğu kritik bir veridir. Eğer bir modifikasyon söz konusuysa, işlem öncesinde mutlaka bir Tehlike ve İşletilebilirlik Analizi (HAZOP) gerçekleştirilmiş olmalıydı.
2. Müteahhit ve Yüklenici Yönetimi: Bakım ekiplerinin (kendi personeli veya dış taşeron), söz konusu tesisin proses tehlikeleri (Process Safety Information) konusunda yetkinliklerinin doğrulanması ve işe başlama izinlerinin sahada teyit edilmesi, ana işverenin devredilemez sistemik sorumluluğudur.

Sonuç

Kırklareli patlaması, Türk endüstrisinde İş Güvenliği (Occupational Safety) ile Proses Güvenliği (Process Safety) arasındaki kavramsal ve operasyonel uçurumun ne yazık ki hala kapanmadığını göstermektedir. EHS liderlerinin temel misyonu; organizasyonları “kazalara tepki veren” (reactive) bir yapıdan, sistemik bariyerleri tasarlayan ve denetleyen “öngörülü” (proactive/predictive) bir yapıya dönüştürmektir.

Bu süreçte, prosedürlerin (özellikle Sıcak Çalışma ve EKED) sadece birer bürokratik evrak (tick-the-box exercise) değil, sahada yaşayan ve doğrulanan mühendislik bariyerleri olduğu gerçeği kurumsal hafızaya entegre edilmelidir. Hayatını kaybeden çalışanlarımıza rahmet dilerken, bu vakadan çıkarılacak akademik ve sistemsel derslerin, EHS kültürümüzde gerçek bir paradigma değişimine vesile olmasını umuyoruz.

Kaynakça

1. API (American Petroleum Institute) RP 2009. Safe Welding, Cutting, and Hot Work Practices in the Petroleum and Petrochemical Industries.
2. Kletz, T. (1993). Lessons from Disaster: How Organizations Have No Memory and Accidents Recur. Institution of Chemical Engineers (IChemE).
3. OSHA (1992). Process Safety Management of Highly Hazardous Chemicals (29 CFR 1910.119). Washington, DC: Occupational Safety and Health Administration. Erişim Adresi
4. Reason, J. (1990). Human Error. Cambridge University Press.