Bisinozis: Pamuk Tozunun Görünmeyen Meslek Hastalığı ve Türkiye’de Neden Kayda Geçmiyor

Tahmini okuma süresi: 25 dakika

Kategori: İş Sağlığı Yazar: Alper Gümüşler

---

Pazartesi sabahı

Tekstil sektöründe tozlu bölümlerde çalışan bazı işçiler hastalıklarını şu sözlerle dile getirmektedir: “Pazartesi benim için farklı bir gündür. Saat 11’e doğru göğsümde bir sıkışma ve nefesimde daralma hissederim. Ancak öksürüğüm yoktur. Vardiya sonuna doğru, yani saat 17.00 civarında nefes darlığından ölecekmiş gibi olurum ve yürüyecek halim kalmaz. Yani pazartesi günü ölü bir at gibiyimdir. Ancak salı günleri kendimi boğa gibi güçlü hissederim.” (Akkurt, 2007, s. 157). Bu anlatım, pamuk, keten veya kenevir lifleriyle temas eden işletmelerde çalışanların yüzyıllardır karşılaştığı tipik bir solunum tablosunu ortaya koyar. Tıp literatüründe bisinozis olarak adlandırılan bu klinik tablo, tescilli meslek hastalıkları listelerinde yer almasına karşın kurumsal kayıtlarda adeta görünmez durumdadır.

Bisinozis Türkiye’de nadir bir hastalık değil, kayıtlara geçmeyen bir hastalıktır. Bu tablonun arkasında üç yapısal neden bulunur ve bu nedenlerin tamamı yürürlükteki mevzuatın ve yerleşik sağlık uygulamalarının içinde yer almaktadır. İlk olarak tanı süreci, laboratuvar testlerinden veya radyolojik görüntülemeden ziyade hastanın anlattığı özgül çalışma ve dinlenme hikâyesine dayanır. Resmî meslek hastalıkları listesi bu durumu iş haftasının birinci gününde ortaya çıkan semptomlar üzerinden tarif eder; hekim bu dönemselliği doğrudan sorgulamadığında hastalık görünmez hale gelerek kronik bronşit ya da kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) tanıları altında kaybolur.

İkinci olarak işletmelerde yürütülen standart tarama protokolü hastalığı yapısal olarak kaçırmaktadır. Vardiya öncesi ve vardiya sonrası solunum fonksiyon testi (SFT) ölçümlerine dayanan klasik yaklaşım, birinci saniyedeki zorlu ekspirasyon hacmi (FEV1) değerinde 2 ila 4 saat içinde belirgin düşüş yaşayıp 6 ila 8. saatlerde toparlanan çalışanları yakalayamaz; araştırmalar bu yöntemin vakaların yarıya yakınını gözden kaçırdığını göstermektedir.

Üçüncü olarak yürürlükteki yükümlülük süresi düzenlemesi hastalığın kronikleşme doğasıyla gerilim içindedir. Resmî liste akut belirtiler için 15 gün, kronik formlar için 3 yıl yükümlülük süresi tanır ve bu süreler işten fiilen ayrılma tarihinden itibaren işler; kronik bisinozis belirtileri ise çoğunlukla maruziyetin beşinci yılından sonra kalıcı hale gelir ve yavaş belirginleşir. Bu durum, işinden ayrılmış bir tekstil çalışanının yasal haklarını arama penceresini ciddi şekilde daraltır.

Bu çalışmada söz konusu üç yapısal boşluk birincil kaynaklar ışığında ele alınmaktadır. İlgili yönetmelik metinleri, Türk Tabipleri Birliği referans yayınları ve hakemli epidemiyolojik çalışmalar yan yana getirilerek işyeri hekimleri ile iş sağlığı ve güvenliği (İSG) profesyonelleri için sahada uygulanabilir bir tarama ve izleme çerçevesi sunulmaktadır.

Ramazzini’den Schilling’e: üç yüz yıllık bir hastalığın adlandırılması

Tekstil üretiminde lifli bitkisel tozların solunum yolları üzerindeki olumsuz etkileri yaklaşık 300 yıl önce tıp dünyasının dikkatini çekmiştir (Akkurt, 2007, s. 155). Meslek hastalıklarının kurucusu kabul edilen İtalyan hekim Bernardino Ramazzini, 18. yüzyılın başında yayımladığı incelemelerinde bu klinik tabloyu “pamuk işçileri astımı” olarak tanımlamıştır. Ramazzini, pamuk ve kenevir liflerinin işlenmesi sırasında ortama yayılan kirli ve zararlı tozların işçilerde inatçı öksürüklere yol açtığını, çalışanların astımatik reaksiyonlarını belirgin biçimde artırdığını tespit etmiştir.

Hastalığın adlandırılmasında Yunanca ve Latince kökenli “byssus” sözcüğü belirleyici olmuştur. Terim ilk kez 19. yüzyılda Belçikalı halk sağlığı uzmanı Acchille Adrien Proust tarafından tekstil çalışanlarında görülen bu özgül tabloyu tanımlamak amacıyla kullanılmıştır (Akkurt, 2007, s. 155). Proust’un terminolojiye kazandırdığı bu kavram, sonraki yıllarda bitkisel toz maruziyetine bağlı solunum kısıtlılıklarının ortak adı haline gelmiştir.

Hastalığa dair klinik ve deneysel araştırmalar 1930’lu yıllarda yeniden ivme kazanmış, bugün uluslararası kabul gören klinik tanımlama ise 1960’lara doğru Richard Schilling tarafından yapılmıştır (Akkurt, 2007, s. 155). Schilling’in çalışmaları, hastalığı diğer kronik akciğer hastalıklarından ayıran temel özelliği netleştirmiştir. Bu çerçevede hastalık, pamuk, keten ve kenevir tozlarına maruz kalan çalışanlarda hafta sonu veya izin dönüşü göğüste sıkışma hissi, öksürük, zamanla balgam çıkarma ve nefes darlığı semptomları ile karakterize bir klinik tablo olarak tarif edilmiştir. Schilling’in getirdiği en önemli yenilik, semptomların haftalık döngüsünü evrelere ayırarak işyeri hekimlerinin kullanabileceği standart bir klinik sınıflama oluşturmasıdır.

Tıp tarihi boyunca hastalığın nosolojik sınıflandırması yoğun tartışmalara konu olmuştur. Bir dönem akciğer dokusunda toz birikimiyle seyreden klasik bir pnömokonyoz türü olduğu ileri sürülmüş, ancak bu görüş kabul görmeyerek reddedilmiştir (Akkurt, 2007, s. 156). Bugün hâlâ hastalığın mesleki astımın özel bir formu mu yoksa kronik bronşitin bitkisel toza özgü bir varyantı mı olduğu konusunda farklı akademik yaklaşımlar mevcuttur. Genel kabul gören yaklaşım, bisinozisin tekstil çalışanlarının işle ilgili solunum şikâyetleri, pazartesi semptomları, pazartesi ateşi ve solunum fonksiyon testlerindeki karakteristik değişimlerle seyreden bağımsız bir klinik antite olduğudur.

Hastalığın adlandırılması ve sınıflandırılması konusundaki bu kavramsal belirsizlik pratik sonuçlar doğurmaktadır. En erken tanımlanmış mesleki akciğer hastalıklarından biri olmasına karşın tanımı, tanı kriterleri ve izlem protokolleri üzerinde küresel düzeyde tam bir uzlaşı sağlanamamıştır. Bir patolojinin tıp literatüründeki ve idari listelerdeki sınırları net çizilmediğinde, hekimlerin klinik şüphe geliştirmesi zorlaşır. Hastalığın mesleki astım veya kronik bronşit havuzuna dahil edilerek kaydedilmesi, pamuk tozuna özgü epidemiyolojik verilerin silinmesine yol açmakta, bu durum kayıt sistemlerindeki görünmezliği besleyen kurumsal bir zemin hazırlamaktadır.

Mevzuat bisinozisi nasıl tanımlıyor: C-6 ve yükümlülük süresi

Türk sosyal güvenlik ve iş hukuku mevzuatında meslek hastalıkları, Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliği ekinde yer alan Ek-2 Meslek Hastalıkları Listesi üzerinden düzenlenir. Söz konusu listenin C Grubu, “Pnömokonyozlar ve diğer meslekî solunum sistemi hastalıkları” başlığını taşır (m. 18). Yönetmeliğin sistematiğinde listenin sol sütununda zararlı etkenin meydana getirdiği hastalıklar ve klinik belirtiler, orta sütununda yükümlülük süreleri, sağ sütununda ise hastalık tehlikesi bulunan başlıca iş kolları sıralanır. Liste metninde hastalık “Bissinoz” yazımıyla C-6 sırasında yer almaktadır. Klinik literatürde “bisinozis” kullanımı yaygın olsa da yasal yazışmalarda ve SGK tespit süreçlerinde C-6 kodu ve “Bissinoz” kaydı esastır.

Yönetmeliğin C-6 sırasında hastalık ve belirtileri dört aşamalı bir klinik seyir halinde birebir şu şekilde tanımlanmıştır: “İş haftası birinci gününde göğüs sıkışması duygusu, dispne, öksürük, balgam, konjonktivalarda ve burun mukozasında irritasyon, ateş — ‘pazartesi ateşi'”, “Bu belirtilerin sıklaşması, sürekli hale gelmesi”, “Dispne, anfizem, kronik obstrüktif akciğer hastalığı tablosu” ve son basamakta “Sağ kalp yetmezliği, kronik korpulmonale.” Bu sıralama, hastalığın hafif irritatif ve döngüsel bir tablodan başlayarak geri dönüşümsüz kardiyopulmoner yetmezliğe kadar uzanan patolojik sürecini yansıtır.

Listenin sağ sütununda hastalık tehlikesi olan başlıca işler iki bent halinde netleştirilmiştir: “Pamuk tozu ile temas, pamuk işlenmesiyle ilgili çalışmalar, öncelikle tekstil sanayiinde çırçır, harman, hallaç, tarak, vater bölümleri” ile “Keten ve kendir işlenen işyerleri, fabrikalar, özellikle bunların ıslatma, soyma, yumuşatma ve iplik bölümleri.” Bu düzenleme, mevzuat koyucunun riskin tekstil fabrikasının her bölümünde aynı olmadığını bildiğini ve özellikle liflerin açıldığı, temizlendiği ve tarandığı ilk hazırlık aşamalarını yüksek riskli alanlar olarak gördüğünü gösterir.

Yönetmeliğin 4. maddesinde yükümlülük süresi, “Sigortalının meslek hastalığına sebep olan işinden fiilen ayrıldığı tarih ile meslek hastalığının meydana çıktığı tarih arasında geçen en uzun süreyi” ifade eder biçimde tanımlanmıştır. Yönetmeliğin 17. maddesinin birinci fıkrasına göre hangi hastalıkların meslek hastalığı sayılacağı ve işten fiilen ayrıldıktan en geç ne kadar sonra ortaya çıkması hâlinde meslekten ileri geldiğinin kabul edileceği bu listeye göre tespit edilir.

C-6 satırında yükümlülük süreleri klinik aşamalara göre kademelendirilmiştir. Listenin birinci basamağında yer alan iş haftasının ilk günündeki akut belirtiler ve “pazartesi ateşi” için öngörülen yükümlülük süresi yalnızca 15 gündür. Belirtilerin sıklaşıp sürekli hale gelmesi ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı tablosu için 3 yıl, sağ kalp yetmezliği ve kronik kor pulmonale gelişimi için de 3 yıllık yükümlülük süresi belirlenmiştir.

Bu sürelerin klinik gerçeklikle karşılaştırılması mevzuattaki gerilimi açığa çıkarır. Tıbbi araştırmalar kronik bisinozis semptomlarının çoğunlukla maruziyetin 5. yılından sonra belirginleştiğini ortaya koymaktadır (Akkurt, 2007, s. 159). İşyerinden ayrılan, emekli olan veya başka bir sektöre geçen bir çalışanın solunum kapasitesindeki kalıcı düşüşün klinik olarak tespit edilmesi çoğu zaman aylar hatta yıllar alır. Akut tablo için tanınan 15 günlük süre, işi bırakan bir işçinin hak aramasını neredeyse imkânsız kılar. İşten ayrıldıktan sonra semptomları devam eden veya yıllar içinde kronik solunum yetmezliği gelişen bir dokuma işçisi, 3 yıllık süreyi aştığı anda idari engelle karşılaşır. Hastalık mesleki kökenli olmasına karşın yükümlülük süresi dolduğu gerekçesiyle dosya doğrudan meslek hastalığı kapsamına alınmaz.

Mevzuat koyucu bu tür tıbbi çelişkileri aşabilmek amacıyla yönetmeliğin 17. maddesinin ikinci fıkrasında istisnai bir mekanizma öngörmüştür: “Herhangi bir meslek hastalığının klinik ve laboratuar bulgularıyla kesinleştiği ve meslek hastalığına yol açan etkenin, işyeri incelenmesiyle kanıtlandığı hâllerde, meslek hastalıkları listesindeki yükümlülük süresi aşılmış olsa bile, söz konusu hastalık, Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunun kararı ile meslek hastalığı sayılabilir.”

Bu hüküm, hak arama sürecinde kritik bir açık kapı bırakır. Ancak bu mekanizmanın işletilebilmesi için iki ağır şartın birlikte sağlanması gerekir: tam teşekküllü klinik ve laboratuvar bulguları ve geçmişe dönük işyeri ortam incelemesiyle toz maruziyetinin kanıtlanması. Yıllar önce kapanmış veya toz ölçüm kayıtları bulunmayan bir tekstil atölyesinde geriye dönük işyeri ortam incelemesi yapılması sahada çoğu zaman mümkün olmaz. Dolayısıyla C-6 satırındaki yükümlülük sürelerinin darlığı, bisinozisin kâğıt üzerinde kalmasına ve tescil edilen meslek hastalıkları istatistiklerine yansımamasına yol açmaktadır.

Hastalık nasıl oluşuyor: endotoksin, tanin ve elli bileşen

Pamuk tozunun solunmasıyla başlayan doku hasarının ve hava yolu daralmasının altında yatan patolojik süreçler tıp dünyasında ayrıntılı biçimde incelenmiştir. Hastalığın gelişim mekanizmasını açıklamak üzere üç temel yaklaşım öne sürülmüştür: farmakolojik mekanizma, immünolojik mekanizma ve pamuk tozuna özgü kimyasal bileşenlerin doğrudan etkileri (Akkurt, 2007, s. 158).

Farmakolojik mekanizma, bitkisel liflerin yapısında bulunan bazı biyoaktif maddelerin salınımına dayanır. Pamuk ve benzeri bitkisel tozlarda çok az miktarlarda histamin, serotonin, kininler, polipeptitler, metil piperonilat ve lökotrienler saptanmıştır. Solunum yollarına ulaşan bu mediatörler hava yolu düz kaslarında kasılmaya, mukozal membranlarda ödem oluşumuna, inflamasyona ve aşırı mukus salgılanmasına yol açar; bu süreç bronşiyal aşırı duyarlılık ve hava yolu tıkanıklığı ile sonuçlanır. Pamuk ve kenevir maruziyeti bulunan çalışanların periferik kanında serbest histamin düzeylerinin yükseldiği laboratuvar çalışmalarıyla gösterilmiştir.

Bu araştırmaların en çarpıcı bulgusu mediatör kinetiğidir: çalışanların tatil dönüşü işe başladığı ilk gün kanda histamin ve ilişkili mediatör seviyeleri en yüksek düzeye ulaşmakta, maruziyetin kesintisiz sürdüğü haftanın sonraki günlerinde ise bu seviyeler belirgin şekilde düşmektedir (Akkurt, 2007, s. 158). Bu biyokimyasal döngü, pazartesi günleri yaşanan ağır nefes darlığının ve haftanın diğer günlerinde semptomların hafiflemesinin patofizyolojik temelini oluşturur. Kaynak bu ilişkiyi mediatör düzeylerinin işe dönüş gününde en yüksek, izleyen günlerde daha düşük ölçülmesi biçiminde ortaya koyar.

İkinci mekanizma olan immünolojik yaklaşımda, hastaların bir kısmında pamuk tozu ekstrelerine karşı cilt testi pozitifliği saptanması Tip-1 aşırı duyarlılık reaksiyonunu düşündürmüştür. Bununla birlikte hastalığın tüm özelliklerinin klasik IgE aracılı alerjik reaksiyonlarla örtüşmediği görülmüştür. Araştırmacılar patogenezde antijen-antikor komplekslerinin dokularda birikmesiyle karakterize Tip-3 immün kompleks mekanizmasının ve alternatif yoldan kompleman aktivasyonunun da rol oynayabileceğini değerlendirmektedir (Akkurt, 2007, s. 158).

Üçüncü mekanizma, pamuk tozuna özgü bileşenlerin başlattığı hücresel yanıttır ve bugün üzerinde en çok durulan açıklama budur. Laboratuvar analizlerinde pamuk tozunda patolojik reaksiyonlara yol açabilecek biyolojik olarak aktif en az 50 farklı bileşen tespit edilmiştir (Akkurt, 2007, s. 158).

Bu bileşenler arasında özellikle bakteriyel endotoksinler ve taninler öne çıkmaktadır. Fungal organizmalar ile gram negatif bakterilerden salınan endotoksinlerin hastalığın tetikleyicisi olduğu düşünülmektedir. Bu endotoksinlerin en çok araştırılan formu bakteriyel lipopolisakkaritlerdir (LPS). Deneysel hücre modellerinde LPS moleküllerinin alt solunum yollarındaki alveoler makrofajları doğrudan aktive ettiği, bu aktivasyon sonucunda makrofajlardan yoğun miktarda lizozomal enzim ve nötrofil kemotaktik faktör salındığı saptanmıştır. Ülkeler arasında, hatta aynı ülkede benzer iş kollarında farklı bisinozis oranları bildirilmesinin nedeni de bu mekanizmaya bağlanmakta; birincil korunma önlemlerinin mikrobiyal endotoksinleri azaltarak riski etkilediği öne sürülmektedir (Akkurt, 2007, s. 158).

Uluslararası bir araştırmada aralarında Türkiye’nin de yer aldığı 12 farklı ülkenin pamuk lifleri incelenmiş ve incelenen tüm pamuk örneklerinde istisnasız gram negatif bakteriler saptanmıştır (Akkurt, 2007, s. 158). Bu bakteriyel popülasyonun %69’unu enterobakter grubunun oluşturduğu ve bu grubun ürettiği endotoksinin bisinozis patogenezinde doğrudan rol oynadığı belirlenmiştir. Aynı zamanda pamuk tozu kütlesinin %4 ila %5’ini taninlerin oluşturduğu tespit edilmiştir. Kaynak, bazı bisinotik reaksiyonlardan taninlerin sorumlu olabileceğini düşündüren çok sayıda çalışma bulunduğunu belirtir.

Klinik değerlendirmelerde bisinozis tanısı alan kişilerde nonspesifik bronşiyal hiperreaktivite oranı yüksek bulunmaktadır. Toz maruziyetinin sigara dumanı ile etkileşimi de önemli bir çalışma konusu olmuştur. Sigara kullanmayan pamuk işçilerinde de tipik klinik tablonun ve solunum fonksiyon kayıplarının gelişmesi, tozun bağımsız bir etken olduğunu açıkça kanıtlar. İki yönlü varyans analizi yöntemiyle yürütülen bir araştırmada sigara tüketimi ile pamuk tozu maruziyetinin kronik akciğer hasarı üzerindeki etkilerinin birbirinden bağımsız olduğu ve sonuçta birbirinin üzerine eklendiği görülmüştür (Akkurt, 2007, s. 160). Maruziyeti sona eren ve emekliliğe ayrılan tekstil işçilerinde solunum semptomlarının kontrol gruplarına göre daha sık görülmesi, dokudaki hasarın geri dönüşümsüz niteliğini doğrular.

Sektörde çalışan işçiler taranırken “sağlıklı işçi etkisi” göz önünde bulundurulmalıdır. Yapılan epidemiyolojik çalışmalarda pamuk işçileri arasında atopi sıklığı beklenenden düşük bulunmuştur (Akkurt, 2007, s. 158). Bu çelişkili gibi görünen durumun nedeni, bu tip kişilerin başka iş kollarına geçmesidir. Geriye kalan ve çalışmaya devam eden grup toza karşı göreceli olarak daha toleranslı işçilerden oluşur; bu seçim mekanizması kesitsel çalışmalarda riskin olduğundan daha düşük algılanmasına yol açabilir.

Evreleme: Schilling’in klinik sınıflaması ve DSÖ’nün fonksiyonel eki

Bisinozis klinik olarak akut ve kronik olmak üzere iki ana evrede değerlendirilir. Akut bisinozis, pamuk tozuna ilk maruziyet anında ya da hafta sonu tatilinin ardından işe dönüldüğünde ortaya çıkan, vardiya öncesi ve sonrası ölçümlerde belirginleşen fonksiyonel kayıpları tanımlar (Akkurt, 2007, s. 156). Bu akut dönemde SFT parametrelerindeki düşüşe göğüste baskı, nefes darlığı, öksürük ve bazen hışıltılı solunum eşlik eder. Atopi veya astım yakınmasının bulunması, akut bisinozis gelişmesinde artmış bir riske neden olabilir.

Kronik bisinozis ise yıllar süren kesintisiz veya tekrarlayan maruziyetin sonucudur. Bu aşamada kronik prodüktif öksürük, eforla gelen nefes darlığı ve göğüste kalıcı sıkışma hissi yerleşir; tabloya ciddi, ilerleyici ve geri dönüşümsüz solunum fonksiyon kayıpları eşlik eder. Kronik evredeki bir hastayı sigaraya veya diğer etkenlere bağlı gelişen klasik KOAH ve kronik bronşit tablolarından klinik muayene ile ayırt etmek neredeyse imkânsızdır. Kronik formun ortaya çıkışı çoğunlukla 5 yılı aşan maruziyet süreleri gerektirir (Akkurt, 2007, s. 159).

Tanısal sürecin en belirleyici ipucu işçinin çalışma takvimidir. Çalışanlar ortamdaki toz yoğunluğunun her gün aynı düzeyde olduğunu bilmelerine rağmen, tozun kendilerini haftanın ilk çalışma günlerinde diğer günlere kıyasla çok daha fazla rahatsız ettiğini belirtirler. Sıkıntılar genellikle tatil sonrası ilk iş gününün öğleden sonraki saatlerinde doruğa ulaşır. Bu periyodik seyir başlangıçta yıllarca değişmeden sürebilir; ancak koruyucu önlem alınmadığında tablo ilerleyerek salı ve çarşamba günlerine, nihayetinde hafta sonu tatillerine kadar yayılan kesintisiz bir solunum yetmezliğine dönüşür.

Tekstil sektöründe çalışan 816 işçi üzerinde gerçekleştirilen geniş ölçekli bir çalışmada, semptomların en sık haftanın 1. gününde ortaya çıktığı tespit edilmiştir (Akkurt, 2007, s. 156). Aynı araştırmada semptom bildiren işçilerin %57’sinde klinik tablonun vardiyanın ilk yarısında, kalan %43’lük grupta ise vardiyanın ikinci yarısının sonuna doğru geliştiği kaydedilmiştir. İlerlemiş hastalıkta fizik muayenede KOAH bulguları, son aşamada ise kor pulmonale bulguları saptanır. Ancak literatürün altını çizdiği temel gerçek şudur: “Bissinosis’de tanı koyduracak basit bir test yoktur.” (Akkurt, 2007, s. 159).

Tanı ve izlem süreçlerini standardize etmek amacıyla klinik pratikte Richard Schilling’in geliştirdiği evreleme sistemi temel alınır. Bu sistem, işçinin semptomları haftanın hangi günlerinde yaşadığını esas alır ve beş kademe içerir.

Tablo 1 — Schilling’in klinik evrelemesi (Akkurt, 2007, Tablo VI.1)

Evre	Tanımlama
0	Semptom yok
½	Bazı işe dönüş günlerinde (Pazartesi) göğüste sıkışma hissi, nefes darlığı veya üst solunum yolları irritasyon semptomları
1	Her işe dönüş gününde (Pazartesi) göğüste sıkışma hissi, nefes darlığı veya ÜSY irritasyon semptomları
2	Çalıştığı her gün göğüste sıkışma hissi, nefes darlığı veya ÜSY irritasyon semptomları
3	İşe başlamadan önceki bazal FEV1 < %60

Schilling sınıflamasının yorumlanmasında evre geçişleri hayati öneme sahiptir. Evre 2’ye ulaşıldığında hastalık artık kronik ve geri dönüşümsüz bir forma dönüşme eğilimine girmiştir; patoloji haftanın diğer günlerine taşmıştır. Evre 3 ise kalıcı yapısal doku hasarını ve belirgin fonksiyonel bozukluğu temsil eder; işe başlamadan önce ölçülen bazal FEV1 değerinin öngörülen değerin %60’ının altına inmesi, kaynağın ifadesiyle kalıcı fonksiyonel etkilenmenin oluştuğunu gösterir.

Klinik semptomların subjektifliğini dengelemek ve objektif spirometri verilerini sınıflandırmaya dahil etmek amacıyla Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 1990’ların başında daha kapsamlı bir fonksiyonel sınıflama geliştirmiştir (Akkurt, 2007, s. 161). Bu sınıflama hem semptomları hem irritasyon bulgularını hem de akut ve kronik solunum fonksiyon değişimlerini ayrı kategorilerde ele alır.

Tablo 2 — Dünya Sağlık Örgütü’nün fonksiyonel sınıflaması (Akkurt, 2007, Tablo VI.2)

Sınıflandırma	Belirtiler
Evre 0	Belirti yok
Bisinozis B1	İşe döndüğü ilk çalışma günlerinin çoğunda göğüste sıkışıklık hissi ve/veya nefes darlığı
Bisinozis B2	Çalışma haftasının ilk ve diğer günlerinde göğüste sıkışıklık ve/veya nefes darlığı
Solunum yolları irritasyonu SYİ1	Toza maruz kalındığında öksürük
SYİ2	Toz maruziyetiyle başlayan veya alevlenen inatçı balgam (yılın 3 ayı boyunca günlerin çoğunda)
SYİ3	Toz maruziyetinin var olan göğüs hastalığını 2 yıldan uzun sürecek bir alevlenmeye yol açması veya inatçı balgama neden olması
Akut etki yok	Vardiya boyunca FEV1’de %5’ten az değişiklik
Hafif akut etki	Vardiya boyunca FEV1’de %5-10 azalma
Orta akut etki	Vardiya boyunca FEV1’de %10-20 azalma
Ağır akut etki	Vardiya boyunca FEV1’de %20’den fazla azalma
Kronik etki yok	Bazal FEV1 > %80
Hafif-orta kronik etki	Bazal FEV1 %60-79
Ağır kronik etki	Bazal FEV1 < %60

DSÖ sınıflaması uygulanırken ölçüm zamanlamasına ilişkin kurallar katıdır. Akut değişiklikler, çalışanın en az iki gün boyunca tozdan uzak kaldığı bir dinlenme dönemini takiben ilk vardiyanın başlangıcı ile bitişi arasındaki FEV1 farkına göre hesaplanır. Kronik fonksiyonel etkinin değerlendirilmesi ise yine en az iki günlük aradan sonra, ilk vardiyaya başlamadan önce yapılan bazal spirometri testi ile belirlenir. Kaynak, iki sınıflamanın birbirini tamamladığını ve birlikte kullanılmaları gerektiğini belirtir; böylece hekim yalnızca anlık şikâyeti değil, hastalığın hangi aşamada olduğunu da değerlendirebilir.

Tanının kör noktası: vardiya öncesi ve sonrası ölçüm neden yetmiyor

İş sağlığı ve güvenliği pratiğinde tekstil fabrikalarında yürütülen standart tarama protokolü, hafta sonu tatilinden dönen işçiye pazartesi sabahı vardiya başlamadan önce bir SFT yapmak ve aynı testi vardiya bitiminde tekrarlayarak FEV1 değerindeki düşüşü incelemek üzerine kuruludur. Ancak klinik araştırmalar bu yerleşik yaklaşımın tanısal açıdan ciddi bir kör nokta barındırdığını ortaya koymuştur.

Yapılan detaylı solunum fonksiyon analizlerinde, işe başlamadan önce, çalışmaya başladıktan 2 ila 4 saat sonra ve 6 ila 8 saat sonra olmak üzere üç aşamalı FEV1 ölçümleri gerçekleştirilmiştir (Akkurt, 2007, s. 160). Sonuç şudur: bazı işçilerde maruziyetin başlamasından 2 ila 4 saat sonra belirgin FEV1 düşüşleri gerçekleşmekte, ancak bu düşüş vardiyanın 6 ila 8. saatlerine doğru kendiliğinden düzelmektedir.

Yalnızca vardiya başında ve vardiya sonunda ölçüm yapılan klasik protokol uygulandığında, gün ortasında bronkospazm yaşayan ve akşamüstü toparlanan bu çalışanlar tamamen normal kabul edilmektedir. Araştırmalar tek başına vardiya öncesi ve sonrası yapılan ölçümlerle vakaların yarıya yakınının gözden kaçırıldığını göstermektedir. Bu nedenle fonksiyonel etkilenmenin gerçek boyutunu yakalayabilmek için tarama protokollerine mutlaka vardiyanın ortasında, yani 2 ila 4. saatler arasında ek bir ara spirometri ölçümü dahil edilmelidir.

Amerika Birleşik Devletleri Mesleki Güvenlik ve Sağlık İdaresi (OSHA) tarafından kabul edilen fonksiyonel standart, bir çalışma vardiyası süresince FEV1 değerinde %5 oranında ya da mutlak olarak 200 ml’lik bir azalma meydana gelmesini bisinozis açısından anlamlı kabul etmektedir (Akkurt, 2007, s. 160). Ancak literatür bu eşiğin bireysel değerlendirmelerde hekimi yanıltabileceği konusunda açık bir uyarıda bulunur: söz konusu düzeydeki hacim dalgalanmaları bisinozis kliniği taşımayan sağlıklı bireylerde de görülebilmektedir. Dolayısıyla OSHA standardı işletmedeki olumsuz çalışma koşullarını ve ortamdaki toz yükünü tanımlamak açısından güçlü bir toplu gösterge sunarken, tek bir işçinin kesin klinik tanısında tek başına yeterli kabul edilmemeli, klinik semptom tablosu ile birlikte ele alınmalıdır.

Tanı sürecinde en değerli ve vazgeçilmez araç ayrıntılı meslek öyküsüdür. Hekim çalışanın tekstil sektöründeki toplam çalışma süresini, işletmenin hangi üretim aşamasında görev yaptığını, bulunduğu alandaki toz yoğunluğunu ve semptomların zamanla ilişkisini derinlemesine sorgulamalıdır. Fabrikada pamuğun işlenişinin ilk aşamaları daha fazla bisinozis belirtisine yol açar. Pamuk saklama, harman, temizleme ve hallaç bölümlerinde çalışanlar en yüksek risk grubunu oluşturur (Akkurt, 2007, s. 160). İşletmenin fiziki yaşı, havalandırma kanallarının yapısı ve çalışanın departmanlar arasındaki geçmiş rotasyonları da klinik değerlendirmede hesaba katılmalıdır.

Tipik başlangıç tablosu en az 36 saatlik bir tatil döneminin ardından işbaşı yapan işçide, çalışmaya başladıktan 1 ila 2 saat sonra göğüste baskı ve kuru öksürük belirmesi, bu tablonun vardiya ilerledikçe derinleşmesi ve hafta sonuna doğru hafiflemesidir. Klinik pratikte semptomların şiddeti ile spirometri verileri her zaman paralel seyretmez. Göğsünde dayanılmaz bir sıkışma tarifleyen bir işçinin SFT değerleri normal sınırlarda kalabilirken, çok az yakınması olan ve testlerinde minimal değişiklik saptanan bir diğer çalışanda derin hipoksemi gelişebilmektedir.

Erken tanı açısından küçük hava yollarının incelenmesi büyük değer taşır. Bisinoziste doku hasarı küçük hava yollarından başlar ve kronikleşen hastalarda bu hasar sigara kullanımından tamamen bağımsız olarak ilerler. Bu aşamada zorlu ekspirasyon ortası akım hızı, erken hava yolu tıkanıklığını yakalayan en duyarlı spirometrik parametre olarak öne çıkmaktadır (Akkurt, 2007, s. 160). Standart taramalarda yalnızca FEV1 ve FVC (zorlu vital kapasite) değerlerine bakılması küçük hava yolu tutulumunu maskeleyebilir.

Geleneksel laboratuvar ve görüntüleme yöntemlerinin bisinozis tanısına katkısı oldukça sınırlıdır. Statik akciğer volümlerinde ve karbonmonoksit difüzyon kapasitesinde (DLCO) hastalık nedeniyle belirgin bir bozulma beklenmez; eğer difüzyon kapasitesinde ciddi düşüş varsa öncelikle sigaraya bağlı amfizem veya eşlik eden interstisiyel akciğer patolojileri düşünülmelidir. Akciğer grafilerinde havalanma artışı görülebilirse de radyolojik bulgular çoğunlukla normaldir; grafideki aşırı havalanma toza bağlı değişikliklerden ziyade tütün kullanımına bağlı amfizemle ilişkilidir. Rutin kan ve idrar tahlilleri tanı koydurucu değildir; yalnızca akut alevlenme ve ateş dönemlerinde geçici lökositoz bildirilmiştir (Akkurt, 2007, s. 160).

Cilt testleri başta olmak üzere immünolojik testlerin bisinozis tanısında yardımı olmadığı belirlenmiştir. Bisinozis hastalarında serum IgE düzeyleri yüksek bulunmaz. Serum IgG düzeylerinin kronik bronşit ve amfizem hastalarına göre daha yüksek olduğu saptanmış olsa da bu bulgu tanısal bir kriter niteliği taşımaz. Kanda serbest histamin düzeylerinin maruz kalınan toz konsantrasyonuyla doğru orantılı olduğu ve pazartesi günleri en yüksek seviyeye çıktığı gösterilmiş olmakla birlikte, histamin ölçümü rutin klinik laboratuvarlarda uygulanan pratik bir yöntem değildir. İleri evre otopsi serilerinde bronşiyal submukozal bezlerde hipertrofi ve goblet hücrelerinde yaygın hiperplazi saptanmıştır; bu bulgular kronik irritasyonun havayolu duvarında yol açtığı yapısal yeniden şekillenmeyi belgeler.

Sınır değerler: Türkiye’nin üç işlem kolu, OSHA’nın üç eşiği

İşyerlerinde pamuk tozu maruziyetinin kontrol altına alınması amacıyla yasal sınır değerler ve teknik izleme standartları belirlenmiştir. Türk mevzuatında bu alan 05.11.2013 tarihli ve 28812 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Tozla Mücadele Yönetmeliği ile düzenlenmiştir. Yönetmeliğin Ek-1 bölümünde yer alan “Toz Mesleki Maruziyet Sınır Değerleri Tablosu”, pamuk tozu maruziyetini tek bir genel sınırla sınırlamamış, üretim sürecindeki işlem kollarına göre üç ayrı basamağa ayırmıştır (Tozla Mücadele Yönetmeliği, Ek-1). Söz konusu tabloda sekiz saatlik zaman ağırlıklı ortalama (TWA) maruziyet değerleri şu şekilde belirlenmiştir:

• Pamuk tozu (çırçır, hallaç, iplik): 0,5 mg/m³
• Pamuk tozu (dokuma): 0,75 mg/m³
• Pamuk tozu (konfeksiyon): 1 mg/m³

Bu tablonun uygulanmasında teknik bir ayrıntıya dikkat edilmelidir. Yönetmeliğin Ek-1 tablosu “Toplam Toz Miktarı TWA” ve “Solunabilir Toz Miktarı TWA” olmak üzere iki ayrı sütun içermektedir. Yönetmelik metninde pamuk tozu için belirtilen bu üç sınır değerin hangi sütun kapsamında bağlayıcı olduğu açıkça etiketlenmemiştir; mevzuat yalnızca ilgili işlem kolları için bu sayısal eşikleri sıralamıştır. Bu durum sahada yapılacak ölçüm ve değerlendirmelerde metodolojik bir belirsizlik yaratmaktadır. İşverenlerin ortam ölçümlerini yorumlarken maruziyet sınır değeri ve ölçüm mantığı çerçevesinde örnekleme yönteminin sınırlarını doğru kavraması gerekir.

Tozla Mücadele Yönetmeliği işverene kapsamlı sorumluluklar yükler. Yönetmeliğin 5 ve 6. maddelerine göre işveren risk değerlendirmesi yaparken çalışma ortamındaki tozun çeşidini, sağlık ve güvenlik yönünden yarattığı tehlikeleri, maruziyetin düzeyini, süresini ve sıklığını, Ek-1’deki sınır değerleri, ortam toz ölçüm sonuçlarını, alınması gereken önleyici tedbirleri ve geçmiş sağlık gözetimi verilerini bir bütün olarak dikkate almak zorundadır. İş hijyeni mevzuatı tozu kimyasal etmenler arasında sayar; tozun bu sınıflamadaki yerini ve sınır değeri olan diğer etmenleri risk etmenleri yazısında topladım.

Yönetmeliğin 8. maddesi uyarınca işveren, risk değerlendirmesinde belirlenen periyotlarda düzenli toz ölçümü yaptırmakla, maruziyet koşullarında herhangi bir değişiklik olduğunda ölçümleri yenilemekle ve resmi denetimler için bu ölçümleri Genel Müdürlükçe ön yeterlik veya yeterlik belgesi verilen laboratuvarlara yaptırmakla yükümlüdür.

Yönetmeliğin 9. maddesinin birinci fıkrası emredici bir hüküm koyar: “Tozlar için mesleki maruziyet sınır değerleri, Ek-1’de yer alan tabloda belirtilen değerlerin üstünde olamaz.” Aynı maddenin ikinci fıkrası ise önceliğin kişisel koruyuculara değil kaynağa verilmesini zorunlu kılar; toz oluşumunun önlenmesi, tozun ortama yayılmadan kaynağında yok edilmesi veya bastırılması gibi mühendislik tedbirleriyle konsantrasyonun Ek-1’deki değerlerin altına çekilmesi ve ardından ölçümlerin tekrarlanması gerekir. Kaynağa öncelik veren bu sıranın genel çerçevesini, mevzuattaki üç adımı ve kişisel korunmanın son basamak oluşunu risk kontrol hiyerarşisi yazısında ele aldım.

Ayrıca 15. madde uyarınca işveren, çalışanları riskler, sınır değerler ve korunma yolları konusunda eğitmekle yükümlüdür; bu eğitim sürecinde çalışanların eğitimi yükümlülüğü mevzuatı ilkelerine titizlikle uyulmalıdır. Yönetmeliğin 4. maddesinde solunabilir toz, aerodinamik eşdeğer çapı 0,1 ila 5,0 mikron büyüklüğünde kristal veya amorf parçacıklar ile çapı 3 mikrondan küçük ve uzunluğu çapının en az üç katı olan lifsi tozlar olarak tarif edilmiştir.

Amerika Birleşik Devletleri mevzuatında pamuk tozu maruziyeti OSHA’nın 29 CFR § 1910.1043 sayılı standardı ile düzenlenir. OSHA standardı izin verilen maruziyet sınırlarını (PEL) sekiz saatlik TWA bazında üç farklı eşikle tanımlamıştır:

• İplik üretimi ve pamuk yıkama: 200 µg/m³
• Tekstil fabrikası atık evi ve düşük kaliteli yıkanmış pamuk: 500 µg/m³
• Haşıl ve dokuma: 750 µg/m³

OSHA standardı yalnızca sayısal sınırları belirlemekle kalmaz, ölçümün fiziksel yöntemini de doğrudan bağlar. Standart, ortam havasındaki pamuk tozunun lif içermeyen solunabilir fraksiyonunun dikey elütriyatör (vertical elutriator) veya eşdeğer bir örnekleme cihazı ile toplanmasını şart koşar. Tıbbi gözetim kapsamında işe giriş muayenesinde ayrıntılı öykü, standart anket ve SFT (FVC, FEV1, FEV1/FVC) zorunludur. Eylem düzeyini aşan maruziyetlerde yıllık, altındaki maruziyetlerde iki yılda bir periyodik tarama yapılır; FEV1 değerinde %5 veya daha fazla kayıp görülen çalışanlarda ise izlem sıklığı altı aya indirilir. OSHA kontrol hiyerarşisinde mühendislik kontrollerini ve çalışma yöntemi düzenlemelerini öncelikli tutar; solunum koruyucu donanımlara ancak mühendislik önlemlerinin uygulanamaz olduğu kanıtlandığı ölçüde geçici olarak izin verir.

Türkiye’deki sınır değerler ile ABD OSHA standartları karşılaştırılırken teknik bir hataya düşülmemelidir. İki mevzuattaki sayısal değerleri birbirine bölerek doğrudan bir oran hesaplamak veya bir standardın diğerinden katlarca gevşek ya da sıkı olduğunu iddia etmek bilimsel açıdan hatalıdır. Türk mevzuatındaki Ek-1 tablosu sınırları mg/m³ cinsinden ifade etmekte ve toplam toz ile solunabilir toz ayrımı üzerine oturmaktadır; oysa ABD standardı dikey elütriyatör cihazı kullanarak havada asılı duran pamuk liflerini dışarıda bırakan, sadece lif içermeyen solunabilir partikül fraksiyonunu µg/m³ bazında ölçmektedir. Farklı fiziksel fraksiyonları hedefleyen iki ayrı ölçüm metodolojisinin sayısal değerleri doğrudan kıyaslanamaz.

Burada altı çizilmesi gereken ortak bilimsel yaklaşım, her iki mevzuat sisteminin de riski işlem kollarına göre kademelendirmiş olmasıdır; liflerin ilk açıldığı çırçır, hallaç ve iplik aşamalarında en sıkı sınır değerler uygulanmakta, dokuma ve konfeksiyon aşamalarına doğru gidildikçe izin verilen konsantrasyon sınırları esnetilmektedir. Bununla birlikte ölçüm metodolojisindeki yapısal farklılıklar, Türkiye’deki sınır değer uygulamasının uluslararası standartlarla eşdeğer bir koruma sağlayıp sağlamadığını bugünkü ortam ölçüm verileriyle tespit etmeyi imkânsız hale getirmektedir.

Ortamdaki toz konsantrasyonu ile klinik tablonun ortaya çıkışı arasındaki doğrudan ilişki epidemiyolojik çalışmalarla net biçimde belgelenmiştir. Tayland’da tekstil çalışanları üzerinde yürütülen kapsamlı bir araştırmada toz yoğunluğu 1 mg/m³’ün üzerinde olan ortamlarda çalışan işçilerde bisinozis görülme sıklığı %62,3 olarak saptanmıştır (Akkurt, 2007, s. 158). Aynı çalışmada toz yoğunluğunun 1 mg/m³ altında olduğu ortamlarda bisinozis %0,5 oranında görülmüştür. Bu veriler, 1 mg/m³ eşiğinin altında veya üstünde bulunmanın çalışan sağlığı açısından ne denli keskin bir kırılma noktası yarattığını somut biçimde ortaya koymaktadır.

Rakamların söylediği: prevalans tahmini ile resmî kayıt arasındaki mesafe

Dünya genelinde pamuklu tekstil sanayisinin geçmişine bakıldığında bisinozisin birincil korunma önlemlerinin bulunmadığı dönemlerde yıkıcı boyutlara ulaştığı görülür. İngiltere başta olmak üzere sanayileşmiş ülkelerde 1970 ve 1980’li yıllara kadar özellikle fabrikaların tozlu hazırlık bölümlerinde bisinozis sıklığı %80’in üzerinde bildirilmekteydi (Akkurt, 2007, s. 157). Gelişmiş ülkelerde birincil korunma önlemlerinin yeterince alınmasıyla bu oranlar %1 ila %3 seviyelerine kadar çekilmiştir. Gelişmekte olan ülkelerde ise bu iş kollarında bisinozis prevalansı hâlâ %50’lere varan oranlarda bildirilmektedir.

Türkiye’de farklı dönemlerde tekstil işletmelerinde gerçekleştirilen kesitsel saha araştırmalarında, tozlu bölümlerde çalışan işçiler arasında bisinozis sıklığının yer yer %46’lara varan değerlere ulaştığı rapor edilmiştir (Akkurt, 2007, s. 158). TTB referans kaynağı, sektör genelinde Türkiye ortalaması için bisinozis prevalansının yaklaşık %10 civarında olduğunu tahmin etmektedir. Söz konusu referans kitabın yayımlandığı dönemde (Akkurt, 2007), Türkiye dünya tekstil üretiminin %3’ünü, pamuklu tekstil üretiminin ise yaklaşık %10’unu tek başına sağlamaktaydı. Aynı dönemde Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) kayıtlarında bu iş kollarında tescilli çalışan sayısı 500 bin ila 600 bin kişi civarında bildirilmekteydi.

Bu prevalans tahminlerinin karşısında duran resmî meslek hastalığı verileri bambaşka bir tablo ortaya koymaktadır. Sosyal Güvenlik Kurumu verilerine dayanılarak Türkiye genelinde tüm sektörleri kapsayan beş yıllık meslek hastalığı istatistikleri incelendiğinde tescil edilen vaka sayıları şu şekilde kaydedilmiştir (Özdemir, 2025):

• 2018: 966 erkek, 78 kadın, toplam 1.044 çalışan
• 2019: 1.000 erkek, 91 kadın, toplam 1.091 çalışan
• 2020: 725 erkek, 184 kadın, toplam 909 çalışan
• 2021: 995 erkek, 274 kadın, toplam 1.269 çalışan
• 2022: 773 erkek, 182 kadın, toplam 955 çalışan

Bu beş yıllık dönemde 48’i ölümle sonuçlanan toplam 5.268 çalışanın meslek hastalığı tescil edilmiştir. Bu çalışanların 4.459’u erkek (43 ölüm), 809’u kadındır (5 ölüm). Beş yıllık zaman diliminde en yüksek vaka sayısına 1.269 vaka ve 35 ölüm ile 2021 yılında ulaşılmıştır.

Burada hayati bir metodolojik ayrıma dikkat çekilmelidir: yukarıda aktarılan beş yıllık SGK sayıları yalnızca bisinozis vakalarını değil, Türkiye’deki tüm sektörlerde (madencilik, kimya, inşaat, metal, tekstil vb.) ve tüm meslek hastalığı kategorilerinde (silikozis, kurşun zehirlenmesi, gürültüye bağlı işitme kaybı, mesleki kas-iskelet hastalıkları vb.) resmen tescil edilmiş vakaların genel toplamını ifade eder. Bu toplamın içinde kaç bisinozis vakası bulunduğu bu verilerden çıkarılamaz.

Bu iki farklı veri grubunu ele alırken bilimsel disiplinden uzaklaşılmamalıdır. Türkiye için tahmin edilen %10’luk bisinozis prevalansı ile SGK’nın tescil ettiği beş yıllık genel vaka toplamı birbiriyle çarpılamaz, birbirine bölünemez veya bu işlemler üzerinden hayali kayıp vaka sayıları türetilemez. Bu sayılar tamamen farklı niteliklere sahiptir. Prevalans verisi, belirli bir risk grubunda hastalığın belirli bir kesitte görülme olasılığını gösteren epidemiyolojik bir saha tahminidir. SGK verisi ise karmaşık bürokratik aşamaları geçmiş, hastane kurullarından onay almış, müfettiş incelemesi tamamlanmış ve yasal olarak tescil edilmiş resmi vaka kayıtlarıdır.

Ancak bu iki veri seti yan yana konulduğunda, aradaki devasa büyüklük farkı derin bir yapısal soruna işaret eder. Referans kaynağın yayımlandığı dönemde yüz binlerce kayıtlı çalışanı bulunan bu iş kollarında bağımsız araştırmaların bildirdiği yüksek oranlara karşın, yıllık resmi meslek hastalığı kayıtlarının tüm sektörler toplamında dahi binli sayılarda sıkışıp kalması, sistemin mesleki hastalıkları yakalama ve tescil etme kapasitesini sorgulatmaktadır. Kaynağın da belirttiği üzere bisinozis Türkiye’de halen çözüm bekleyen büyük bir işçi sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir (Akkurt, 2007).

Yasal bildirim mekanizmalarındaki gecikmeler de bu tablonun kronikleşmesinde etkili olmaktadır. 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu ve sosyal güvenlik mevzuatı uyarınca işveren, çalışanının meslek hastalığına yakalandığını öğrendiği tarihten itibaren üç iş günü içinde durumu SGK’ya bildirmekle yükümlüdür. Yetkili sağlık hizmeti sunucuları ise koydukları meslek hastalığı tanısını en geç on gün içinde SGK’ya iletmek zorundadır. Ancak hekimin şüphe duymadığı, periyodik muayenede pazartesi döngüsünün sorulmadığı ve ortam ölçümlerinin gerçeği yansıtmadığı bir çalışma düzeninde bildirim süreleri işlememekte, süreç hekim ile çalışan arasında kalarak resmi kayıtlara ulaşamamaktadır.

İşyeri hekimi ve İSG uzmanı için protokol

Tekstil, iplik, dokuma, çırçır ve konfeksiyon işletmelerinde görev yapan işyeri hekimleri ve İSG uzmanları, bisinozisin erken evrede tespiti ve yasal güvenceye kavuşturulması için sahada uygulanabilir, kanıta dayalı bir yönetim protokolü oluşturmalıdır. Söz konusu protokol on temel basamak halinde yürütülmelidir:

1. Maruziyet grubunu risk analitiğiyle belirleyin. İşletmenin risk değerlendirmesinde tüm tekstil çalışanlarını tek bir maruziyet torbasına koymayın. Ek-2 Meslek Hastalıkları Listesi’nin C-6 maddesinde sayılan departmanları (çırçır, harman, hallaç, tarak, vater ile keten ve kendirde ıslatma, soyma, yumuşatma ve iplik bölümleri) yüksek riskli maruziyet grubu olarak tanımlayın. Pamuk işlenişinin ilk basamaklarının, pamuk açma, temizleme ve hallaç süreçlerinin en yüksek toz ve endotoksin yükünü taşıdığını dikkate alarak izlem önceliklerini bu birimlerde çalışan personele verin.
2. Semptom taramasını haftalık çalışma takvimine endeksleyin. İşe giriş ve periyodik sağlık muayeneleri ve erken tanı anketlerinde genel öksürük ve nefes darlığı sorularıyla yetinmeyin. Çalışana doğrudan “Göğsünüzdeki sıkışma hissi, nefes darlığı veya öksürük haftanın hangi gününde başlıyor?” sorusunu yöneltin. Schilling sınıflamasının doğrudan bu yanıta dayandığını, hafta sonu tatilinin ardından işe dönüş günündeki belirtilerin sorgulanmaması halinde hastalığın evrelendirilemeyeceğini unutmayın.
3. Solunum fonksiyon testlerini doğru güne planlayın. Yıllık periyodik taramalarda spirometri ölçümlerini haftanın rastgele günlerine yaymayın. Bisinozis şüphesi olan personelin SFT ölçümlerini, çalışanın en az iki gün (DSÖ ölçüm kuralı) boyunca tozlu ortamdan uzak kaldığı bir dinlenme dönemini (hafta sonu tatili veya izin dönüşü) takiben ilk vardiyada gerçekleştirin. Çarşamba veya perşembe günü yapılan bir ölçümün erken evre bisinozisi yakalama şansı yoktur.
4. Vardiya içi ara ölçümü tarama protokolüne ekleyin. Standart olarak uygulanan vardiya öncesi ve vardiya sonrası ölçüm modeliyle yetinmeyin; bu modelin vakaların yarıya yakınını kaçırdığını göz önünde bulundurun. Riskli departmanlarda çalışan personelin izleminde üçlü ölçüm protokolü uygulayın: vardiya başlamadan hemen önce, vardiya başladıktan 2 ila 4 saat sonra ve vardiya sonunda (6 ila 8. saatte). Böylece erken saatlerde düşüp vardiya sonuna doğru toparlanan bronkospazmları kayıt altına alın.
5. Fonksiyonel eylem eşiklerini işletme prosedürüne işleyin. Vardiya süresince FEV1 değerinde %5 veya 200 ml ve üzerinde düşüş gerçekleşmesini “ileri değerlendirme gerektiren klinik bulgu” olarak tanımlayın. Bu eşiğin tek başına bireysel hastalık tanısı koydurmayacağını, ancak çalışma ortamındaki kontrolsüz toz yükünü ve aşırı maruziyeti belgeleyen güçlü bir sinyal olduğunu işletme içi İSG talimatlarında açıkça belirtin.
6. Spirometri raporlarında erken hava yolu parametrelerini inceleyin. Tarama sonuçlarında yalnızca FEV1 ve FVC değerlerine odaklanmayın. Hastalığın küçük hava yollarından başladığı gerçeğinden hareketle, erken hava yolu obstrüksiyonunu göstermede en duyarlı parametre olan ekspirasyon ortası akım hızını mutlaka raporlatın ve geçmiş yılların bazal değerleriyle kıyaslayın.
7. Sigara kullanımını bağımsız bir etken olarak değerlendirin. Tütün kullanan işçilerde ortaya çıkan solunum semptomlarını doğrudan sigaraya atfederek mesleki maruziyeti göz ardı etmeyin. Pamuk tozu maruziyeti ile sigaranın etkilerinin birbirinden bağımsız olduğunu ve birbirinin üzerine eklendiğini kabul edin. Sigara içen bir dokuma işçisinde görülen FEV1 kayıpları mesleki maruziyeti dışlamaz; aksine gözetim sıklığının artırılmasını gerektirir.
8. Ortam ölçümlerini yeterlik belgeli laboratuvarlarla yürütün. İşletmedeki toz ölçümlerinin mevzuata uygun aralıklarla ve üretim koşullarında değişiklik olduğunda yenilenmesini sağlayın. Denetimlerde geçerli olması için ölçümleri Genel Müdürlükçe ön yeterlik veya yeterlik belgesi verilmiş laboratuvarlara yaptırın. Ölçüm sonuçlarını Tozla Mücadele Yönetmeliği Ek-1 tablosundaki çırçır, hallaç ve iplik için 0,5 mg/m³, dokuma için 0,75 mg/m³ ve konfeksiyon için 1 mg/m³ sınır değerleriyle kıyaslayın.
9. Teknik kontrolleri kaynağında yoğunlaştırın. Ölçüm sonuçları sınır değerlere yaklaştığında veya işçilerde semptom belirdiğinde çözümü toz maskesi dağıtmakta aramayın. Yönetmeliğin 9. maddesi gereğince tozu kaynağında bastıracak ıslak çalışma yöntemlerini, tarak ve hallaç makinelerinin üzerini kapatan yerel emişli kapalı devre havalandırma sistemlerini kurun. Kişisel koruyucu donanımların kontrol hiyerarşisinin en son basamağı olduğunu unutmayın.
10. Yasal bildirim ve kurul başvuru mekanizmalarını işletin. Tanı kesinleştiğinde işverenin üç iş günü, sağlık kuruluşunun on gün içinde SGK’ya bildirim yükümlülüğü bulunduğunu hatırlatın. Çalışan işten ayrılmış ve Ek-2 listesindeki yükümlülük süresi (akut belirtilerde 15 gün, kronik formlarda 3 yıl) aşılmış olsa dahi, klinik ve laboratuvar bulguları kesin olan ve geçmiş işyeri tozu kanıtlanabilen olgularda yönetmeliğin 17/2 maddesi uyarınca Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu’na sevk yolunu kullanın.

Mühendislik kontrolünden tarama tasarımına

Tekstil sektöründe iş sağlığı ve güvenliği yönetimi, tozun akciğere ulaştıktan sonra tedavisiyle değil, havaya karışmasının önlenmesiyle anlam kazanır. Tozla Mücadele Yönetmeliği’nin 9. maddesi bu yaklaşımı yasal bir zorunluluk haline getirmiştir. İşyerlerinde toz oluşumunun önlenmesi, açığa çıkan tozun ortama dağılmadan emilerek filtrelenmesi ve üretim hatlarında kapalı devre transfer sistemlerinin kullanılması birincil önceliktir. Liflerin açıldığı hallaç ve tarak ünitelerinde genel havalandırma sistemleri tek başına yetersiz kalır; buralarda kaynağa yakın noktasal emiş düzenekleri gerekir.

Mühendislik tedbirlerinin başarısı çalışanların sürece katılımı ile doğru orantılıdır. Yönetmeliğin 15. maddesi kapsamında personele verilen eğitimlerde genel ifadelerin dışına çıkılmalıdır. Çalışanlara pamuk tozunun yapısı, liflerin taşıdığı mikrobiyal endotoksinlerin oluşturduğu tehlikeler, pazartesi günleri yaşanan göğüs sıkışmasının geçici bir yorgunluk değil bir meslek hastalığı belirtisi olduğu ve filtreli maskelerin doğru kullanım disiplini açıkça anlatılmalıdır. Alınan önlemlerin sahada karşılık bulabilmesi, işyerinde kurulan yönetim sistemini kâğıt üzerinde bırakmama anlayışının yerleşmesine bağlıdır.

Mevzuat hükümlerinin işletmelerdeki somut olaylara uygulanmasında her çalışma ortamının kendine özgü koşulları belirleyicidir. İşverenlerin, işyeri hekimlerinin ve İSG uzmanlarının kendi işletmelerine ilişkin maruziyet sınırlarını, ölçüm sıklıklarını ve yasal bildirim süreçlerini değerlendirirken tereddüt duyulan hususlarda yetkili mercilerden ve Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı’nın ilgili birimlerinden doğrulama yapmaları yasal yükümlülüklerin eksiksiz yerine getirilmesi açısından önem taşır.

Tekstil işletmelerinde bisinozisin kayıtlara geçmemesi bu hastalığın ortadan kalktığı anlamına gelmez. Hekimin pazartesi gününü sorguladığı, tarama testlerinin vardiya ortasına uzatıldığı ve mühendislik kontrollerinin tozu kaynağında hapsettiği bir çalışma düzeni kurulmadıkça tekstil çalışanları görünmeyen bir meslek hastalığının yükünü taşımaya devam edecektir. Sahadaki temel görev, tarama tasarımını hastalığın biyolojik ritmine uydurmak ve yasal sorumlulukları proaktif bir hekimlik pratiğiyle birleştirmektir.

Kaynaklar

• AKKURT, İ. (2007). Mesleki Solunum Hastalıkları. Türk Tabipleri Birliği Yayınları, Ankara. ISBN 978-975-6984-94-9. Erişim adresi: https://www.ttb.org.tr/kutuphane/mesleki_solunum_hast.pdf
• Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliği. Resmî Gazete Tarihi: 11.10.2008, Sayısı: 27021. Ek-2 Meslek Hastalıkları Listesi, C-6. Erişim adresi: https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuat?MevzuatNo=12511&MevzuatTur=7&MevzuatTertip=5
• KAHRAMAN, Z. ve YÜRÜTEN ÖZDEMİR, K. (2022). “Tozlu Çalışmalarda Meslek Hastalıkları ve Tozla Mücadele”. MCBÜ Soma Meslek Yüksekokulu Teknik Bilimler Dergisi, Sayı 34, Cilt II, s. 13-29. DOI: 10.47118/somatbd.1119380. Erişim adresi: https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/2439404
• Occupational Safety and Health Administration. 29 CFR § 1910.1043 — Cotton dust. Erişim adresi: https://www.law.cornell.edu/cfr/text/29/1910.1043
• ÖZDEMİR, M. (2025). “Türkiye’deki İş Kazaları, Meslek Hastalıkları ve İşgünü Kayıplarının Cinsiyet Temelli Analizi”. Lokman Hekim Dergisi, 15(1), 349-361. Erişim adresi: https://dergipark.org.tr/en/download/article-file/4367506
• Tozla Mücadele Yönetmeliği. Resmî Gazete Tarihi: 05.11.2013, Sayısı: 28812. Erişim adresi: https://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2013/11/20131105-9.htm
• Tozla Mücadele Yönetmeliği Ekleri (Ek-1 Toz Mesleki Maruziyet Sınır Değerleri Tablosu). Erişim adresi: https://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2013/11/20131105-9-1.doc
• 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu. Resmî Gazete Tarihi: 30.06.2012, Sayısı: 28339. Erişim adresi: https://www.mevzuat.gov.tr/MevzuatMetin/1.5.6331.pdf