İnsan Hatası Miti ve Adil Kültür Paradigması: Endüstriyel Kazalarda “Kötü Elma” Teorisinin İflası ve Sistemsel Öğrenme Modeli

Tahmini okuma süresi: 7 dakika

İnsan Hatası Miti üzerine yaptığımız bu inceleme, endüstriyel kaza soruşturmalarının rahatlatıcı ama yanıltıcı bir sonuçla (“Kaza, operatör hatasından kaynaklanmıştır”) bitme döngüsünü kırmayı amaçlamaktadır. 14 yıllık EHS Liderliği tecrübem ve güvenlik bilimindeki akademik gelişmeler şunu net bir şekilde göstermektedir: “İnsan hatası” bir neden değil, bir sonuçtur.

Hatayı soruşturmanın son noktası olarak kabul etmek, o hatayı ortaya çıkaran sistemsel koşulları (latent conditions) görmezden gelmektir. Bu yaklaşım, kazaların tekrar etmesini garantiler.

Bu inceleme, Sidney Dekker’ın “Yeni Bakış Açısı” (The New View of Safety) ve James Reason’ın “Adil Kültür” (Just Culture) teorileri ışığında, geleneksel “Suçlama Kültürü”nün (Blame Culture) neden iflas ettiğini ve yerine nasıl “Öğrenen Bir Organizasyon” inşa edilebileceğini irdeleyecektir.

---

---

Bölüm 1: İnsan Hatası Miti ve Eski Görüş – Ontolojik Bir Ayrım

Güvenlik biliminde iki temel paradigma çatışmaktadır. Bir EHS Lideri, hangi paradigmada durduğunu netleştirmek zorundadır.

1.1. Eski Görüş (The Old View): “Kötü Elma” Teorisi

Bu görüşe göre, sistemler (makineler, prosedürler) doğası gereği güvenlidir. Güvenliği bozan unsur, “güvenilmez” olan insandır.

• Varsayım: İnsanlar hata yapar çünkü dikkatsizdirler, yetersizdirler veya kurallara uymazlar.
• Çözüm: İnsanları kontrol etmek. Daha fazla prosedür yazmak, daha fazla ceza vermek, “kötü elmaları” ayıklamak.
• Sonuç: Korku kültürü. Çalışanlar hataları ve riskleri gizler. Organizasyon öğrenme yeteneğini kaybeder.

1.2. Yeni Görüş (The New View): İnsan Hatası Bir Semptomdur

Sidney Dekker‘ın öncülük ettiği bu görüşe göre, insan hatası, sistemdeki daha derin sorunların bir belirtisidir (semptom).

• Varsayım: İnsanlar başarıya ulaşmak için çabalar. Hata, insanın karmaşık, çelişkili ve eksik tasarlanmış bir sistemle etkileşiminin sonucudur.
• Çözüm: Sistemi iyileştirmek. İnsanın neden o an için o kararı “mantıklı” bulduğunu anlamak (Local Rationality).
• Sonuç: Adil Kültür. Hatalar açıkça konuşulur, sistem iyileştirilir, güvenlik artar.

Akademik Referans: Dekker, S. (2014). The Field Guide to Understanding ‘Human Error’. Ashgate Publishing.

---

Bölüm 2: “Yerel Rasyonellik” (Local Rationality) İlkesi

Bir kazayı incelerken yaptığımız en büyük hata, “Geriye Dönük Önyargı” (Hindsight Bias) tuzağına düşmektir. Kazadan sonra her şey nettir; “O vanayı açmamalıydı” demek kolaydır. Çünkü biz sonucu biliyoruz. Ancak operatör, vanayı açarken sonucu bilmiyordu.

“Yerel Rasyonellik” ilkesi şunu söyler: “İnsanlar, o an sahip oldukları bilgi, odak ve kaynaklarla, kendilerine en mantıklı gelen şeyi yaparlar.”

Hiçbir operatör sabah işe “Bugün parmağımı koparacağım” veya “Fabrikayı yakacağım” diyerek gitmez. Eğer bir kaza olduysa, operatörün o davranışı sergilemesi için sistemde “mantıklı” bir neden vardır.

Vaka Analizi: Hemşirenin İlaç Hatası

Bir hemşire, hastaya yanlış ilacı verir.

• Eski Görüş: “Hemşire dikkatsizdi. Prosedüre uymadı. Cezalandırılmalı.”
• Yeni Görüş (Yerel Rasyonellik): Hemşire neden bunu yaptı?
  • İlaç şişeleri birbirine çok benziyordu (Tasarım hatası).
  • Servis çok kalabalıktı ve acil bir durum vardı (Üretim baskısı).
  • İlaç dolabının ışığı yetersizdi (Ergonomik hata).
  • O an için o şişeyi almak, o koşullar altında “mantıklı” bir refleksti.

EHS Lideri, “kim” hata yaptı sorusunu bırakıp, “nasıl” oldu da bu hata o kişiye mantıklı geldi sorusunu sormalıdır.

---

Bölüm 3: James Reason ve “Adil Kültür” (Just Culture) Algoritması

“Suçlama” ile “Cezasızlık” arasındaki denge nerede durmalı? Her hata affedilmeli mi? Tabi ki hayır. Ceza hukuku bu dengeyi kişisel kusur ilkesiyle kurar: birden fazla kişinin taksirle işlediği suçlarda herkes kendi kusurundan sorumludur. Bornova kule vinç davasında bu ilkenin bir iş güvenliği uzmanı için nasıl tartışıldığını iş güvenliği uzmanının cezai sorumluluğu yazısında inceledim.

James Reason, “Adil Kültür”ü şöyle tanımlar: “İnsan hatası veya sistemsel zayıflıklardan kaynaklanan eylemlerin cezalandırılmadığı, ancak kasıtlı ihlal ve sabotajın da tolere edilmediği bir güven ortamı.” Adil kültürün Reason’ın saydığı beş özellikten biri olduğunu ve bu özelliklerin birlikte bir güven kültürü oluşturduğunu güvenlik kültürü olgunluk seviyeleri yazısında Hudson’ın merdiveniyle birlikte ele aldım.

Reason, bir eylemin nasıl yargılanacağını belirlemek için bir “Karar Ağacı” önerir (dört testten oluşur; en kritik adımı İkame Testi, yani Substitution Test’tir):

3.1. Kasıt Testi (Intention Test)

• Eylem kasıtlı mıydı? (Sabotaj mı?)
• Sonuç (zarar) hedeflenmiş miydi?
• Evet ise: Bu bir suçtur. Disiplin/Yargı konusudur.
• Hayır ise: Sonraki adıma geç.

3.2. Sarhoşluk/Madde Testi (Incapacity Test)

• Kişi alkol veya uyuşturucu etkisi altında mıydı?
• Evet ise: Disiplin konusudur.
• Hayır ise: Sonraki adıma geç.

3.3. İkame Testi (Substitution Test) – EN KRİTİK ADIM

• Aynı niteliklere sahip (aynı eğitime ve tecrübeye sahip) başka bir çalışanı, aynı koşullara (aynı yorgunluk, aynı baskı, aynı ekipman) koysaydık, o da aynı hatayı yapar mıydı?
• Evet (Muhtemelen yapardı): Sorun kişide değil, SİSTEMDEDİR. Kişiyi suçlamak anlamsızdır. Sistemi düzeltin.
• Hayır (Yapmazdı): Sonraki adıma geç.

3.4. Geçmiş Performans Testi

• Bu kişi daha önce benzer hatalar yaptı mı?
• Evet: Eğitim eksikliği veya kişisel yetersizlik olabilir. Eğitim veya görev değişikliği düşünülmeli.
• Hayır: Bu, dürüst bir hatadır (Slips/Lapses).

Akademik Referans: Reason, J. (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents.

---

Bölüm 4: Sistemsel Hata Türleri – İnsan Neden Hata Yapar?

Bir EHS Lideri, hataları psikolojik kökenlerine göre sınıflandırabilmelidir.

4.1. Dalgınlıklar ve Sürçmeler (Slips and Lapses) – Beceri Tabanlı Hatalar

Bunlar, çok iyi bildiğimiz rutin işleri yaparken (otomatik pilotta) gerçekleşen, bilinçsiz hatalardır.

• Örnek: Arabayı kilitlediğinizi unutup tekrar kontrol etmek. Vanayı kapatmayı unutmak.
• Çözüm: Bu hatalar “daha dikkatli ol” diyerek önlenemez. İnsan doğasıdır. Çözüm, “Poka-Yoke” (Hata Önleyici) tasarımlardır. (Örn: Vana kapanmadan pompanın çalışmaması).

4.2. Yanılgılar (Mistakes) – Kural ve Bilgi Tabanlı Hatalar

Bunlar, kişinin “doğru şeyi yaptığını sanarak” yanlış şeyi yapmasıdır. Bilinçli bir karar vardır, ancak plan yanlıştır.

• Örnek: Bir operatörün, prosedürü yanlış anladığı için tanka yanlış kimyasalı doldurması.
• Çözüm: Eğitim, prosedürlerin netleştirilmesi, karar destek sistemleri.

4.3. İhlaller (Violations)

Kuralların bilinçli olarak çiğnenmesidir. Ancak ihlaller de kendi içinde ayrılır:

• Rutin İhlaller: Kuralın uygulanmasının imkansız veya çok zor olduğu durumlarda, herkesin yaptığı “kestirme” yollar. (Örn: Koruyucuyu sökmeden bakım yapılamıyorsa, herkes söker). Bu, yönetimin göz yumduğu sistemsel bir sorundur.
• Durumsal İhlaller: Zaman baskısı veya aciliyet nedeniyle yapılan ihlaller.
• Kişisel (Umursamaz) İhlaller: Nadirdir.

EHS Lideri için en tehlikeli grup “Rutin İhlaller”dir. Çünkü bunlar, Proses Güvenliği makalemizde bahsettiğimiz “Sinsi Değişim” (Creep) ve “Normalleşmiş Sapma”yı yaratır.

---

Bölüm 5: Vaka Çalışmaları – Adil Kültürün Uygulanması

Teoriyi gerçek dünya senaryolarına uygulayalım.

Vaka 1: Havacılık Sektörü (CRM – Crew Resource Management)

Havacılık, “Adil Kültür”ün doğduğu yerdir. Pilotlar, yaptıkları hataları raporladıklarında (kasıt yoksa) cezalandırılmazlar. Bu sayede, her küçük hata (Near Miss) sisteme girer ve tüm dünya havacılığı o hatadan ders çıkarır. Aynı güven zemini işyerindeki mobbing bildirimleri için de geçerlidir; ÇSGB rehberi bu iddiaların soruşturulmasında gizliliğin korunmasına özel hassasiyet gösterilmesini öneriyor ve ayrıntısını psikososyal risk değerlendirmesi yazısında ele aldım. Havacılıktaki bu bildirim düzenini, NASA’nın ASRS programını ve Reason’ın saydığı bildirim kültürü koşullarını ramak kala olay yazısında işyerindeki ramak kala bildirimine uyarladım.

• Ders: Eğer pilotlar cezalandırılsaydı, hataları gizlerlerdi ve uçaklar düşmeye devam ederdi.

Vaka 2: Sağlık Sektörü (İlaç Hataları)

Bir hastanede, hemşirelerin ilaç hatalarını raporlaması teşvik edildiğinde, rapor sayısında patlama yaşanmıştır.

• Yönetimin Tepkisi: “Hatalar arttı, personel kötü” demek yerine, “Artık hataları görebiliyoruz, şimdi düzeltebiliriz” demiştir. İlaç isimleri, ambalajları ve dağıtım sistemleri değiştirilmiş, hata oranı dramatik şekilde düşmüştür.

Vaka 3: Endüstriyel Bakım (LOTO İhlali)

Bir bakımcı, LOTO prosedürünü uygulamadan makineye müdahale eder ve yaralanır.

• Eski Görüş: “Kuralı ihlal etti, işten atın.”
• Adil Kültür Analizi (İkame Testi): Başka bir bakımcıya sorulur: “Sen olsan kilit takar mıydın?” Cevap: “Hayır, çünkü kilit istasyonu çok uzakta, anahtarı bulmak 20 dakika sürüyor ve üretim müdürü her dakika ‘ne zaman bitecek’ diye soruyor.”
• Sonuç: Bu bir “Kişisel İhlal” değil, “Sistemsel/Rutin İhlal”dir. Suçlu bakımcı değil, o baskıyı yaratan ve LOTO’yu zorlaştıran yönetimdir.

---

Bölüm 6: EHS Lideri İçin Yol Haritası – Suçlamadan Öğrenmeye Geçiş

Şirketinizde bir “Adil Kültür” inşa etmek için atmanız gereken stratejik adımlar:

1. Dilinizi Değiştirin: Kaza raporlarında “Operatör Hatası” terimini yasaklayın. Yerine “İnsan Faktörü” veya “Performans Sapması” terimlerini kullanın.
2. “Neden” Sorusu Yerine “Nasıl” Sorusunu Sorun: “Neden hata yaptın?” sorusu savunma mekanizmasını tetikler. “İşler o an nasıl bu noktaya geldi?”, “Sana bu kararı aldıran koşullar nasıldı?” soruları ise bağlamı (context) ortaya çıkarır.
3. Ramak Kala (Near Miss) Raporlamasını Ödüllendirin: Hataların raporlanmasını, cezalandırılma korkusu olmadan teşvik edin. En iyi veri kaynağınız, henüz kazaya dönüşmemiş hatalardır.
4. Yöneticileri Eğitin: ISO 45001 liderlik maddesi gereği, yöneticilere kazaların kök nedeninin genellikle kendi kararları (bütçe, baskı, planlama) olduğunu, İkame Testi ile gösterin.

Sonuç: Mükemmel İnsan Yoktur, Güvenli Sistemler Vardır

İnsanlar hata yapar. Bu, değiştirilemez bir gerçektir. Bir EHS sistemini “hatasız insan” varsayımı üzerine kurmak, kum üzerine bina yapmaktır.

Gerçek EHS Liderliği, insanları “kusursuzlaştırmaya” çalışmak değil; insanların hata yapabileceğini (hatta yapacağını) kabul eden ve bu hataların felakete dönüşmesini engelleyen “hatayı tolere eden” (error-tolerant) sistemler tasarlamaktır.

“Kötü elma” nadirdir; sorun çoğu zaman “kötü fıçılar”dadır (sistemler). Bizim işimiz elmaları suçlamak değil, fıçıyı onarmaktır.

Sonuç olarak, bir organizasyonun güvenlik kültürünü iyileştirmesi, ancak İnsan Hatası Miti‘ni terk edip Adil Kültür’ü benimsemesiyle mümkündür.

---

Kaynaklar ve Referanslar

1. Dekker, S. (2014). The Field Guide to Understanding ‘Human Error’. Ashgate Publishing.
2. Reason, J. (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents. Ashgate.
3. Reason, J. (2000). “Human error: models and management.” British Medical Journal (BMJ), 320(7237), 768-770.
4. Hollnagel, E. (2009). The ETTO Principle: Efficiency-Thoroughness Trade-Off. Ashgate.
5. Conklin, T. (2012). Pre-Accident Investigations: An Introduction to Organizational Safety. Ashgate.

İlgili Yazılar