Ramak Kala Olay Nedir: Kayıt, İnceleme ve Risk Değerlendirmesini Yenileme Yükümlülüğü

Tahmini okuma süresi: 33 dakika

Kategori: Teknik Risk Yönetimi Yazar: Alper Gümüşler

---

Birçok işyerinde ramak kala olay deyince akla üç şey gelir: koridora asılmış bir bildirim kutusu, matbu formlar ve ay sonunda raporlanan form adedi. Mevzuatın bu olaydan beklediği ise çok daha fazlası. İş Sağlığı ve Güvenliği Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği olayın kaydını tehlike tanımlamanın zorunlu başlangıç verisi sayar; 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu olayın incelenip raporlanmasını işverenin asli yükümlülükleri arasına koyar ve aynı yönetmelik risk değerlendirmesinin yenilenmesini bu olaya bağlar.

Ramak kala olay mevzuatta bir form doldurma uygulamasından ibaret kalmayıp kaydı, incelenmesi ve risk değerlendirmesinin yenilenmesi emredilen bir süreç başlatır; bence değerini de toplanan form adedi yerine hangi kontrol basamağının aksadığını somutlaştırma gücü belirler.

Sahada bu kayıtları yalnızca sayısal bir toplam olarak yönetmek yanıltıcı sonuçlar üretir. Güvenlik eğitimlerinde sıkça tekrarlanan Heinrich oranı ölçülmüş bir istatistik olarak sunulmadı; Heinrich onu sigorta dosyalarından ve işyeri kayıtlarından yola çıkan bir tahmin olarak verdi. İngiliz demiryolu verisiyle yapılan bir test de ramak kala ile ağır kazanın ortak nedenleri olduğu varsayımına ancak sınırlı destek buldu. Martin ve Black tarafından incelenen 1.028 olaylık veride bildirilen vakaların %21’inde ciddi yaralanma veya ölüm potansiyeli tespit edilmiş; araştırmacılar piramidin betimleyici olarak doğru sayılabileceğini fakat öngörücü gücünün bulunmadığını kaydetmiştir.

Bildirim sayısının düşmesi de kendi başına iyi haber sayılmamalı. Sayı, olaylar azaldığı için düşebileceği gibi, çalışanlar suçlanmaktan çekindiği, bildirimin bir işe yaradığını görmediği ya da sistemi bilmediği için de düşebilir. Eskişehir’de bir devlet hastanesinde yapılan bir ankette çalışanların gördüğü ramak kala olayların %69,77’si bildirilmemişti. Aşağıda önce mevzuatın ramak kala olaydan ne istediğini, sonra piramit oranlarının neyi gösterip neyi göstermediğini, en sonda da bildirimin nasıl canlı tutulacağını ele alacağım.

Ramak kala olay nedir: yönetmelikteki tanım ve üç unsuru

Kavramın Türk iş sağlığı ve güvenliği mevzuatındaki temel hukuki çerçevesi İş Sağlığı ve Güvenliği Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği ile çizilmiştir. Yönetmeliğin 4’üncü maddesinin birinci fıkrasının (d) bendi, genel İSG mevzuatında ramak kala olayı adıyla tanımlayan tek hükümdür: “Ramak kala olay: İşyerinde meydana gelen; çalışan, işyeri ya da iş ekipmanını zarara uğratma potansiyeli olduğu halde zarara uğratmayan olayı”. Büyük kaza mevzuatının kendi tanımları var; onlara aşağıda değineceğim.

Tanım incelendiğinde üç belirleyici kurucu unsur ortaya çıkar. İlk unsur, olayın işyerinde meydana gelmiş olmasıdır. İkinci unsur, olayın çalışanı, işyerinin fiziksel ortamını ya da kullanılan iş ekipmanını zarara uğratma potansiyeli taşımasıdır. Mevzuat korunan değeri yalnızca insan bedeniyle sınırlandırmamış; bina, tesis ve makine bütünlüğünü de kapsama almıştır. Üçüncü unsur ise bu potansiyelin fiili bir zarara dönüşmemiş olması, yani kimsenin yaralanmaması ve hiçbir ekipmanın hasar görmemesidir. Bu üç unsurdan biri eksik kaldığında olayın niteliği değişir.

Mevzuat hasarlı olaylar ile hasarsız potansiyelleri birbirinden kesin çizgilerle ayırır. Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği’nin 8’inci maddesinin birinci fıkrası, tehlikeler tanımlanırken toplanacak asgari bilgileri listelerken bu ayrımı netleştirir. Fıkranın (k) bendi iş kazası kayıtlarını, (l) bendi yaralanma veya ölüme neden olmadığı halde işyeri ya da iş ekipmanının zarara uğramasına yol açan olay kayıtlarını, (m) bendi ise ramak kala olay kayıtları düzenlemesini içerir. Yönetmelik maddi hasar oluşturan bir olayı ramak kala saymamış, ayrı bir kayıt kategorisi olarak konumlandırmıştır. Bir makine parçasının kırılarak tezgâha hasar vermesi maddi hasarlı bir olay kaydıdır; parçanın fırlayıp kimseye ve hiçbir ekipmana çarpmadan boşluğa düşmesi ise ramak kala olayın doğrudan örneğidir.

Uluslararası düzeyde yapılan tanımlar kavramın kapsamını kavramak açısından öğreticidir. Birleşik Krallık Health and Safety Executive (HSE), HSG245 sayılı rehberinde kavramı şu şekilde tarif eder: “near miss: an event that, while not causing harm, has the potential to cause injury or ill health.” Yani zarar vermeyen ama yaralanmaya ya da sağlık bozulmasına yol açma potansiyeli taşıyan olay. HSE bu rehberde tehlikeli olayları (dangerous occurrences) da ramak kala kapsamında sayar. Kılavuzda olay üst başlığı altında iki alt durum ayrıştırılır: ramak kala ve istenmeyen durum. İstenmeyen durum, henüz bir olaya dönüşmemiş ama zarar potansiyeli taşıyan koşuldur; kaza ise yaralanma veya sağlık bozulmasıyla sonuçlanan olay.

HSE, istenmeyen durumların hangi yöne evrileceğini açıklarken şu tespitte bulunur: “It is often pure luck that determines whether an undesired circumstance translates into a near miss or accident.” Bu ifadeden anlaşıldığı üzere, istenmeyen bir durumun ramak kalaya mı yoksa kazaya mı dönüşeceğini çoğu zaman tesadüfler belirler. İngiliz kuruluşu olay inceleme mantığını açıklarken önemli bir ilke koyar: “investigating near misses and undesired circumstances is as useful, and very much easier than investigating accidents.” Ramak kalaları ve istenmeyen durumları incelemek, HSE’ye göre kazaları incelemek kadar yararlı ve çok daha kolay. Rehber, inceleme derinliğinin olası sonuca ve tekrarlanma olasılığına göre belirlenmesini ister; yani kimsenin yaralanmamış olması incelemeyi yüzeysel tutmak için bir gerekçe sayılmaz.

ABD’deki National Safety Council’in (NSC) 2013 tarihli bilgi notu kavramı şöyle tanımlar: “A Near Miss is an unplanned event that did not result in injury, illness, or damage – but had the potential to do so.” Yaralanma, hastalık veya hasarla sonuçlanmayan ama bu potansiyeli taşıyan plansız olay. Not OSHA ile NSC arasındaki bir işbirliği kapsamında hazırlandı; belgenin kendi notuna göre OSHA’nın resmî görüşünü yansıtmayabilir.

NSC aynı metinde sistemik kök nedenlere dikkat çeker: “A faulty process or management system invariably is the root cause for the increased risk that leads to the near miss and should be the focus of improvement.” Hatalı bir süreç veya yönetim sisteminin riski artırarak olaya zemin hazırladığını belirten kuruluş, iyileştirmenin odağına bu sistem açıklarını koyar.

Uluslararası Çalışma Örgütü (ILO) 1996 tarihli uygulama kodunda ramak kala ifadesini doğrudan kullanmaz. Bunun yerine tehlikeli olay ve vaka tanımlarını tercih eder. Vaka tanımı, yaralanmanın meydana gelmediği ya da yalnızca ilk yardım gerektirdiği güvensiz durumları kapsar. ILO’nun bu yaklaşımı, ilk yardım gerektiren hafif müdahaleleri de kapsama dahil etmesi bakımından Türk mevzuatındaki tanımdan daha geniş bir alanı tarif eder. Türk tanımı ise yalnız zarara uğratmayan olayla sınırlı; ilk yardım gerektiren bir yaralanma bile olayı ramak kala kapsamından çıkarır.

İşyerlerinde bu üç unsuru kavramak doğru kayıt rejiminin temelini oluşturur. Bir forkliftin paleti devirip boş koridora düşürmesi ramak kala kapsamındadır; aynı paletin bir elektrik panosunu kırması ise Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği’nin 8’inci maddesinin birinci fıkrasının (l) bendi kapsamındaki maddi hasarlı olay kaydıdır. Palet bir çalışanın ayağına çarpıp onu yaraladığında ise ortada iş kazası vardır ve bambaşka bir kayıt ve bildirim rejimi işlemeye başlar.

Aynı kavram, farklı adlar: mevzuatta ramak kalanın izi

Türk çalışma mevzuatı incelendiğinde aynı güvenlik kavramının farklı metinlerde çok çeşitli ifadelerle yer aldığı görülür. 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu’nun 3’üncü maddesindeki tanımlar arasında ramak kala terimi bulunmaz; hatta kanun metninin hiçbir yerinde ramak kelimesi geçmez. Kanun koyucu kavramı tanımlamak yerine 14’üncü maddenin birinci fıkrasının (b) bendinde olguyu betimleyerek işverene görev yüklemiştir: “İşyerinde meydana gelen ancak yaralanma veya ölüme neden olmadığı halde işyeri ya da iş ekipmanının zarara uğramasına yol açan veya çalışan, işyeri ya da iş ekipmanını zarara uğratma potansiyeli olan olayları inceleyerek bunlar ile ilgili raporları düzenler.”

Kanun metnindeki bu ifade yönetmelik tanımından geniş. Fıkra iki ayrı olgu grubunu aynı cümlenin içinde toplar. İlk grup, kimsenin yaralanmadığı fakat tesisin ya da makinenin hasar gördüğü olaylardır. İkinci grup ise çalışana, işyerine veya ekipmana zarar verme potansiyeli taşıyan olaylardır; ramak kala olay bu gruba girer. Kanun her iki durum için de inceleme yapma ve rapor düzenleme zorunluluğu getirmektedir.

İş Güvenliği Uzmanlarının Görev, Yetki, Sorumluluk ve Eğitimleri Hakkında Yönetmelik, uzmanın rehberlik görevlerini düzenleyen 9’uncu maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinin 4 numaralı alt bendinde kavrama yer verir: “İşyerinde meydana gelen ancak ölüm ya da yaralanmaya neden olmayan, ancak çalışana, ekipmana veya işyerine zarar verme potansiyeli olan olayların nedenlerinin araştırılması konusunda çalışma yapmak ve işverene önerilerde bulunmak.” Aynı yönetmeliğin 9’uncu maddesinin birinci fıkrasının (d) bendinin 1 numaralı alt bendinde ise inceleme görevi “tehlikeli olayın tekrarlanmaması için inceleme ve araştırma yaparak gerekli önleyici faaliyet planlarını hazırlamak” biçiminde ifade edilir. Yönetmelik “tehlikeli olay” ifadesini ayrıca tanımlamıyor; bence bu, uzmanın hangi olayı inceleme kapsamına alacağı konusunda bir boşluk bırakıyor.

İşyeri hekimi için de aynı dil kullanılıyor. İşyeri Hekimi ve Diğer Sağlık Personelinin Görev, Yetki, Sorumluluk ve Eğitimleri Hakkında Yönetmelik’in 9’uncu maddesinin ikinci fıkrasının (a) bendinin 7 numaralı alt bendi, uzman yönetmeliğindeki hükmü neredeyse aynı sözcüklerle hekimin görevleri arasına koyar. Aynı maddenin (c) bendinin 9 numaralı alt bendinde yine “tehlikeli olay” ifadesi geçer.

İş Sağlığı ve Güvenliği Kurulları Hakkında Yönetmelik’in 8’inci maddesinin birinci fıkrasının (ç) bendi kurula şu görevi tevdi eder: “işyerinde meydana gelen ancak iş kazası olarak değerlendirilmeyen işyeri ya da iş ekipmanının zarara uğratma potansiyeli olan olayları” araştırmak, incelemek ve alınması gereken tedbirleri bir raporla işveren veya işveren vekiline vermek. Kurul yönetmeliğinin 7’nci maddesinde kurul üyelerinin eğitim konuları sayılırken tehlikeli vakaların nedenleri ifadesi kullanılır; ramak kala kelimesine metinde rastlanmaz.

Maden sektöründeki özel düzenlemeler de bu kavramsal zincirin parçasıdır. Maden İşyerlerinde İş Sağlığı ve Güvenliği Yönetmeliği’nin 5’inci maddesinin ikinci fıkrasının (c) bendi, sağlık ve güvenlik dokümanının “çalışan, işyeri ya da iş ekipmanını zarara uğratma potansiyeli olduğu halde zarara uğratmayan olaylardan sonra gözden geçirilmesini ve ihtiyaç halinde revize edilmesini sağlar” hükmünü içerir. Tanım kalıbı Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği ile birebir örtüşmesine karşın burada da ramak kala adı anılmamıştır.

Büyük endüstriyel kaza riski taşıyan tesislerde ise terminoloji farklı bir boyut kazanır. Büyük Endüstriyel Kazaların Önlenmesi ve Etkilerinin Azaltılması Hakkında Yönetmelik m.5/1-j bendinde kendi tanımını vazeder: “Ramak kala olay: Kuruluşta meydana gelen; insanı, kuruluşu veya çevreyi zarara uğratma potansiyeli olduğu halde zarara uğratmayan olayı”. Bu tanım klasik İSG mevzuatından ayrılarak korunan unsurlar arasına açıkça çevreyi dahil etmiş ve işyeri yerine kuruluş kavramını benimsemiştir. Büyük Endüstriyel Kazalarda Uygulanacak Dâhili Acil Durum Planları Hakkında Tebliğ’in 4’üncü maddesinin birinci fıkrasının (k) bendinde ise daha dar bir çerçeve çizilir: “Ramak kala olay: Büyük kazaya sebep olma potansiyeli olduğu halde zarar vermeyen olayı”.

İSG mevzuatının dışına çıkınca tanımlar daha da ayrışıyor. Demiryolu Emniyet Yönetmeliği’nin 4’üncü maddesinin birinci fıkrasının (gg) bendi terimi olaydan ziyade öncül olarak niteler: “Ramak kala: Bir kaza veya olayı tetikleyen hareketler, ihmaller, olaylar, durumlar veya bunların kombinasyonunu”. Aynı yönetmeliğin 7’nci maddesinin ikinci fıkrasının (ğ) bendi işletmecilere ramak kalanın rapor edilmesi, araştırılması, kayıt altına alınması ve kök sebebinin araştırılması için usul belirleme yükümlülüğü verir.

Nükleer Tesislerde Kayıt, Bildirim ve Raporlama Yönetmeliği m.4/1-g bendinde ramak kalayı, ortaya çıkma ihtimali bulunan ancak o sırada geçerli tesis koşulları sebebiyle gerçekleşmeyen ve potansiyel olarak önemli kabul edilen olay olarak tanımlar; m.20/2-b ise yıllık raporun, ramak kala ve düşük seviyeli olaylar dahil işletme deneyiminden çıkarılan derslerle eğilim belirlemeye yönelik faaliyetlere yer vermesini ister. Sivil havacılıkta HKY-13, denizcilikte Deniz Kaza ve Olaylarını İnceleme Yönetmeliği ve demiryolu kaza incelemesi ise “ramak kala” terimini kullanmaz; yerine “ciddi olay”, “deniz olayı” ve “olay” gibi, ramak kaladan daha geniş yakın kavramlar koyar.

Aynı kavramın ramak kala olay, zarar verme potansiyeli olan olay ve tehlikeli olay gibi farklı adlarla anılması, bence her işyerinin kendi prosedüründe tek ve açık bir tanım seçip yazmasını gerektiriyor.

Tablo 1. Mevzuatta ramak kala kavramı

Düzenleme	Hüküm	Kullanılan ifade	Kapsam
6331 sayılı İSG Kanunu	m.14/1-b	zarara uğratma potansiyeli olan olay (adı yok)	çalışan, işyeri, iş ekipmanı; maddi hasarlı olaylar da
İSG Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği	m.4/1-d	ramak kala olay	çalışan, işyeri, iş ekipmanı
İş Güvenliği Uzmanları Yönetmeliği	m.9/1-a-4; m.9/1-d-1	zarar verme potansiyeli olan olay; tehlikeli olay	çalışan, ekipman, işyeri
İşyeri Hekimi Yönetmeliği	m.9/2-a-7; m.9/2-c-9	zarar verme potansiyeli olan olay; tehlikeli olay	çalışan, ekipman, işyeri
İSG Kurulları Yönetmeliği	m.8/1-ç	zarara uğratma potansiyeli olan olay	işyeri, iş ekipmanı
Maden İşyerlerinde İSG Yönetmeliği	m.5/2-c	zarara uğratma potansiyeli olduğu halde zarara uğratmayan olay	çalışan, işyeri, iş ekipmanı
BEKRA Yönetmeliği	m.5/1-j	ramak kala olay	insan, kuruluş, çevre
Dâhili Acil Durum Planları Tebliği	m.4/1-k	ramak kala olay	yalnız büyük kaza potansiyeli
Demiryolu Emniyet Yönetmeliği	m.4/1-gg	ramak kala	kazayı tetikleyen öncüller
Nükleer Tesislerde Kayıt, Bildirim ve Raporlama Yönetmeliği	m.4/1-g	ramak kala olay	tesis koşulları sayesinde gerçekleşmeyen olay

Tablodaki asıl fark kapsam sütununda. Genel İSG mevzuatı çalışanı, işyerini ve ekipmanı sayarken BEKRA çevreyi de ekliyor; Dâhili Acil Durum Planları Tebliği ise yalnız büyük kaza potansiyeli olan olayı ramak kala sayıyor. Demiryolu tanımı olayın kendisini bile tarif etmiyor, olaya giden öncülleri tarif ediyor. BEKRA kapsamındaki bir kuruluş aynı anda hem İSG tanımına hem büyük kaza tanımlarına tabi olduğu için, bence o kuruluşun prosedürü hangi olayı hangi tanıma göre kaydettiğini açıkça yazmalı.

İşverenin üç yükümlülüğü: kayıt, inceleme ve rapor, yenileme

Ramak kala olay yaşandığında işverenin önüne üç ayrı yükümlülük çıkar. Bunlar farklı metinlerde duruyor: kayıt yönetmelikte, inceleme ve rapor kanunda, yenileme yine yönetmelikte. Pratikte birbirini izleyen bir zincir gibi işliyorlar; kayıt olmadan inceleme, inceleme olmadan da bilinçli bir yenileme kararı olmuyor.

Kayıt yükümlülüğü

Kayıt altına alma görevi, risk değerlendirmesi sürecinin bilgi toplama aşamasında somut bir zorunluluk olarak ortaya çıkar. İş Sağlığı ve Güvenliği Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği’nin 8’inci maddesinin birinci fıkrası, tehlikeler tanımlanırken asgari düzeyde toplanması gereken bilgi ve belgeleri sıralar. Bu maddenin (m) bendinde yer alan zorunlu kayıt “Ramak kala olay kayıtları.” olarak hüküm altına alınmıştır.

Madde bu kayıtları “asgari” bilgiler arasında saydığı için, kayıt tutmayan bir işyerinde tehlike tanımlama baştan eksik bir veriyle yapılmış olur. Bence kaydın asıl işlevi de burada: risk değerlendirmesi ekibi masaya oturduğunda, son dönemde sahada neyin kıl payı atlatıldığını ancak bu kayıtlar sayesinde görebilir. Kaydın biçimi yönetmelikte tarif edilmiyor; form, defter ya da dijital sistem olabilir. Önemli olan, kaydın tehlike tanımlama sırasında gerçekten açılıp okunması.

İnceleme ve raporlama yükümlülüğü

6331 sayılı Kanun’un 14’üncü maddesinin birinci fıkrası inceleme sorumluluğunun merkezine doğrudan işvereni yerleştirir. Fıkranın (b) bendine göre işveren, yaralanma olmasa bile çalışanı, işyerini veya ekipmanı zarara uğratma potansiyeli olan olayları incelemek ve bunlarla ilgili rapor düzenlemek zorunda. Kanunun 26’ncı maddesinin birinci fıkrasının (e) bendi, 14’üncü maddenin birinci fıkrasındaki yükümlülükleri yerine getirmeyen işverene her bir yükümlülük için ayrı ayrı idari para cezası öngörür. Yani ramak kala olayın incelenmemesi, kanunun kendisinde yaptırımı olan bir eksiklik.

Yükümlülüğün öznesi işveren, ama incelemeyi fiilen yürütecek kişiler de mevzuatta adlandırılmış. İş güvenliği uzmanı ve işyeri hekimi kendi yönetmeliklerinin 9’uncu maddeleri gereğince bu olayların nedenlerini araştırır ve işverene öneride bulunur; kurulu olan işyerlerinde İSG kurulu da araştırma yapıp tedbirleri bir raporla işverene verir. Uzman ve hekim yönetmelikleri ayrıca tehlikeli olayın tekrarlanmasını önlemek için önleyici faaliyet planı hazırlama görevini de sayar; bence ramak kala incelemesinin çıktısı tam olarak bu plan olmalı.

Ramak kala olayın Sosyal Güvenlik Kurumu’na (SGK) bildirilmesi gerekmez. 6331 sayılı Kanun’un 14’üncü maddesinin ikinci fıkrası SGK bildirimini yalnızca iş kazaları için kazadan sonraki üç iş günü içinde, meslek hastalıkları için ise öğrenilmesinden itibaren üç iş günü içinde şart koşar. Ramak kala için kamu otoritesine bildirim hükmü yok; BEKRA’nın 17’nci maddesindeki bakanlığa kaza raporu yükümlülüğü de yalnız büyük kaza içindir. Yükümlülüğün tamamı işyerinin içinde kalıyor: kayıt, inceleme, rapor ve yenileme. Yaralanmalı bir olayda işleyen iki ayrı bildirimi, kolluğa derhal ve SGK’ya üç iş günü içinde yapılanı, gün sayımıyla birlikte iş kazası bildirimi yazısında anlattım.

Risk değerlendirmesini yenileme yükümlülüğü

Üçüncü yükümlülük risk değerlendirmesinin yenilenmesi. Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği’nin 12’nci maddesinin birinci fıkrası çok tehlikeli sınıfta iki, tehlikeli sınıfta dört ve az tehlikeli sınıfta altı yıllık periyodik yenileme süreleri belirlemiştir. Ancak ikinci fıkra, bu periyodik sürelerin dolması beklenmeksizin değerlendirmenin güncellenmesini gerektiren istisnai halleri hükme bağlar. Maddenin giriş cümlesi şu şekildedir: “Aşağıda belirtilen durumlarda ortaya çıkabilecek yeni risklerin, işyerinin tamamını veya bir bölümünü etkiliyor olması göz önünde bulundurularak risk değerlendirmesi tamamen veya kısmen yenilenir.”

Maddenin (ç) bendi bu özel durumu net biçimde tarif eder: “İş kazası, meslek hastalığı veya ramak kala olay meydana gelmesi.” Yönetmelik ramak kala olayı iş kazası ve meslek hastalığıyla aynı bentte saymış. Bence bunun anlamı açık: yenileme açısından kimsenin yaralanmadığı olay, kaza kadar ciddiye alınıyor. Maddenin öteki bentleri işyerinin taşınması veya binalarda değişiklik, teknoloji, madde ve ekipman değişikliği, üretim yönteminde değişiklik, sınır değerlere ilişkin mevzuat değişikliği ve ortam ölçümü ile sağlık gözetimi sonuçlarının gerektirmesi.

Bir de ilave eğitim sorusu var. 02.04.2026 tarihli ve 33212 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan ve 2013 tarihli eski yönetmeliği 27’nci maddesiyle yürürlükten kaldıran Çalışanların İş Sağlığı ve Güvenliği Eğitimlerinin Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik m.19 hükmü, ilave eğitimi yalnızca iş kazası geçiren veya meslek hastalığına yakalanan çalışanlar için zorunlu tutmuştur. Ramak kala sonrası ilave eğitim yasal bir zorunluluk olarak düzenlenmemiştir; fakat işveren kendi takdiri doğrultusunda olayın ardından eğitim planlamakta serbesttir.

Mevzuatın uygulanmasında işyerlerinin kendi özel çalışma koşullarını ve yasal yükümlülüklerini işyerinin görevli iş sağlığı ve güvenliği profesyonelleriyle, tereddüt halinde ise doğrudan Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı ile doğrulaması gerekir.

Risk değerlendirmesini yenilemek pratikte ne demek

Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği m.12/2 hükmü ramak kala olay meydana geldiğinde risk değerlendirmesinin tamamen veya kısmen yenileneceğini emreder. Bu hüküm her ramak kala olayından sonra risk değerlendirmesinin baştan yazılmasını istemiyor. Ölçütü maddenin giriş cümlesi veriyor: olayın ortaya çıkardığı yeni riskin işyerinin tamamını mı bir bölümünü mü etkilediği. Benim okumam şu: yeni risk tek bir makineyi, hattı ya da görevi ilgilendiriyorsa o bölümün kısmi yenilenmesi, işyerinin geneline yayılan bir zayıflık ortaya çıkarıyorsa tamamen yenileme gündeme gelir. Her iki durumda da yenileme kararının ve gerekçesinin kayda geçmesi gerekir.

Olayın ardından risk değerlendirmesi ekibinin sahada somut sorularla ilerlemesi gerekir. İncelenen olay mevcut risk değerlendirmesinde daha önce tanımlanmış bir tehlikeden mi kaynaklandı, yoksa dokümanda hiç yer almayan öngörülmemiş bir tehlike mi açığa çıktı sorusu ilk adımdır. Tehlike daha önce tanımlanmışsa, o tehlike için öngörülen kontrol önlemlerinin yerinde olup olmadığı ve neden çalışmadığı araştırılır. Kontrol önlemi yerindeyse olasılık veya şiddet puanının gerçeği yansıtıp yansıtmadığı sorgulanır. Benzer tehlikenin fabrikanın diğer hatlarında ya da farklı vardiyalarda bulunup bulunmadığı tespit edilir.

Çalışmayan kontrolü adlandırmak için risk kontrol hiyerarşisi iyi bir dil sağlar. Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği’nin 10’uncu maddesi kontrol tedbirlerinde üç adım sayar: tehlikeyi ortadan kaldırmak, ortadan kaldırılamıyorsa daha az tehlikeli olanla ikame etmek ve riskle kaynağında mücadele etmek. Sitede ayrı bir yazıda anlattığım gibi, yaygın olarak bilinen beş basamaklı piramit bu üç adımdan farklı bir kaynaktan geliyor. Bir parçanın yüksekten düşüp çalışanın hemen yanına çarptığı bir olayı düşünün. İncelemenin sonunda yalnız baret denetimini sıkılaştırmak, riskin kaynağına dokunmaz; parçanın düşmesini önleyecek muhafazanın ya da bariyerin neden olmadığını risk tablosuna işlemek ise tam olarak kısmi yenilemedir.

AB’nin büyük kaza direktifi, aşağıda değineceğim gibi, koruyucu önlemin başarısız olduğu ramak kalaları ayrıca vurgular; bence yenileme açısından en ağır sinyal de bunlar. Maden İşyerlerinde İş Sağlığı ve Güvenliği Yönetmeliği’nin m.5/2-c bendinde geçen gözden geçirilmesi ve ihtiyaç halinde revize edilmesi ifadesi de bu ölçülü yaklaşımı destekler. Olayın işaret ettiği zafiyet analiz edilir, ilgili bölümün risk skoru güncellenir ve yeni kontrol tedbirleri aksiyon planına bağlanır.

Kısmi güncelleme pratikte ramak kalanın kök nedenine karşılık gelen kontrol satırının değiştirilmesi demek. Bu bağ kurulduğunda ramak kala formu kendi başına bir arşiv kaydı olmaktan çıkar, risk değerlendirmesinin güncel sürümünde izi görülen bir girdiye dönüşür.

Büyük kaza riski olan kuruluşlar: BEKRA’nın dili

Büyük endüstriyel kaza tehlikesi bulunan tesislerde ramak kala kavramı çalışan güvenliğinin ötesine geçerek tesis ve çevre güvenliğini kapsar. Bu tesislerde ramak kala, proses güvenliği yönetimi sisteminin olay araştırması unsuruna doğrudan girdi sağlar. Tehlikeli kimyasalların yönetildiği bu alanlarda yaşanan hadiselerin incelenmesinde BEKRA mevzuatı özel yükümlülükler getirmiştir.

BEKRA Yönetmeliği m.5/1-j bendindeki tanım, ramak kalanın insanı, kuruluşu veya çevreyi zarara uğratma potansiyelini açıkça vurgular. Yönetmeliğin 8’inci maddesinin üçüncü fıkrası, büyük kaza senaryo dokümanı hazırlanırken dahili ve harici tehlikelerin belirlenmesinde kuruluş içinde veya dışında yaşanmış geçmiş kazaların, ramak kalaların ve kaza veri bankalarındaki ulaşılabilir kayıtların dikkate alınmasını ister. Büyük Kaza Senaryo Dokümanı Tebliği Ek-1 düzenlemesi de geçmiş kaza ve ramak kala kayıtları başlığını hem dahili hem harici tehlikelerin belirlenmesinde dikkate alınacak kayıtlar olarak tekrarlar.

Yönetmeliğin 12’nci maddesinin birinci fıkrasının (c) bendi uyarınca, kuruluşta büyük endüstriyel kaza veya bu kapsamda bir ramak kala hadise meydana gelmesi halinde güvenlik raporu, büyük kaza önleme politika belgesi ve senaryo dokümanı gözden geçirilerek güncellenir. Bence bu hüküm, Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği’nin 12’nci maddesindeki yenileme kuralının büyük kaza dünyasındaki karşılığı.

Yönetmeliğin güvenlik yönetim sistemini düzenleyen Ek-3 bölümünün 2.6.2 maddesi işletmeciye doğrudan operasyonel görev verir: “Kuruluş dâhilinde meydana gelen büyük endüstriyel kazalar ile kazaya ramak kalma olaylarını; önceden belirlenmiş yöntemler ile sistemli olarak analiz ederek kayıt altına alır ve raporlar.” Aynı bent, analiz sonuçlarının bir özetinin kuruluştaki çalışanlara uygun yollarla duyurulmasını da ister. Bu, aşağıda bildirim kültürü bölümünde döneceğim geri bildirim koşulunun mevzuattaki karşılığı. Büyük Endüstriyel Kazalarla İlgili Hazırlanacak Güvenlik Raporu Tebliği Ek-1’inde, performansın izlenmesi başlığı altında büyük kazalar ile kazaya ramak kalma durumlarının raporlanması usullerinin, düzeltici ve önleyici faaliyetlere ve bunların çalışanlara duyurulmasına ilişkin yöntemlere yer verilmesini ister.

Dâhili Acil Durum Planları Tebliği’nin 4’üncü maddesindeki tanım olayı doğrudan büyük kazaya sebep olma potansiyeline bağlar. Tebliğin 9’uncu maddesi planın gözden geçirilip güncellenmesini gerektiren durumlar arasında, kuruluşta veya başka bir kuruluşta yaşanan büyük kazalardan ve ramak kala olaylardan çıkarılan derslerin gerektirdiği değişiklikleri sayar; 23’üncü madde ise kaza, olay ve ramak kala olay kayıtlarını tutulacak kayıtlar arasında listeler. Başka bir kuruluştaki ramak kaladan ders çıkarma fikri ilgimi çekiyor; bu yazı için taradığım genel İSG mevzuatında bunun bir karşılığını görmedim.

Avrupa Birliği’nin büyük kaza direktifi olan Seveso III Direktifi de Ek III kapsamında performans izleme prosedürlerini düzenlerken aynı noktaya işaret eder: “The procedures shall cover the operator’s system for reporting major accidents or ‘near misses’, particularly those involving failure of protective measures, and their investigation and follow-up on the basis of lessons learnt.”

Direktif metninde özellikle koruyucu önlemlerin başarısızlığa uğradığı ramak kalaların raporlanması, araştırılması ve çıkarılan dersler ışığında takip edilmesi açık bir gereklilik olarak vurgulanır. Direktifin özellikle ayırdığı durum, bir emniyet sisteminin talep anında çalışmadığı ama olayın başka bir şans eseri büyümediği anlardır; örneğin bir acil durdurma sisteminin devreye girmediği bir sapma. Bence bu tür bir ramak kala, senaryo dokümanının ilgili bölümünün yeniden açılması için yeterli bir gerekçe.

Heinrich’in 300’ü ve Bird’ün 600’ü: rakamlar nereden geliyor

Ramak kala eğitimlerinde sık görülen bir şekil var: tabanda ramak kalalar, tepede ağır kaza. Bu piramitlerin iki kaynağı var, Heinrich ve Bird; ikisinin de verisi, anlatıldığından daha az bilinir. Heinrich, 1931 yılında yayımladığı eserinin ardından 1941 tarihli Industrial Accident Prevention kitabının ikinci baskısında meşhur oranını şu cümlelerle aktarır: “it is estimated that in a unit group of 330 accidents of the same kind, 300 result in no injuries, 29 in minor injuries, and 1 in a major or lost-time injury.”

Heinrich aynı türden 330 kazalık bir grupta 300 olayın yaralanmasız, 29 olayın hafif yaralanmalı ve 1 olayın ağır veya iş günü kayıplı yaralanmayla bittiğini bir tahmin olarak sunar. Yazar bu oranın üzerine ortak neden varsayımını inşa eder: “the predominant causes of no-injury accidents are, in average cases, identical with the predominant causes of major injuries”. Yaralanmasız olayların başlıca nedenleri ile ağır yaralanmaların nedenlerinin temelde aynı olduğunu savunur.

Bu tezin dayandığı verilerin niteliği dikkatle incelenmelidir. Heinrich veri kümesini tanımlarken sigorta kayıtlarına işaret eder: “Twelve thousand cases were taken at random from closed-claim-file insurance records.” Kapanmış sigorta dosyalarından rastgele seçilen on iki bin vakaya, işyeri sahiplerinin kayıtlarından alınan altmış üç bin vaka eklenmiş. Yazar hafif yaralanmalar ve yaralanmasız olaylar hakkında veri eksikliğini bizzat itiraf eder: “There were few existing data on minor injuries—to say nothing of no-injury accidents.” Bilgi eksikliği yüzünden birçok vaka elenmiş; oran da Heinrich’in kendi sözcüğüyle tahmin edilmiş. Piramidin tepesindeki ağır vaka da ölüm anlamına gelmiyor: Heinrich sigortacıya veya tazminat kurumuna bildirilen her vakayı ağır sayar ve bunların büyük çoğunluğunun ölüm, kırık veya uzuv kaybı olmadığını kendisi yazar.

Manuele, 2011’de Professional Safety dergisinde yayımlanan hakemli makalesinde Heinrich’in verisini şöyle eleştirir: “The source of the data was insurance claims files and records of plant owners, which cannot provide reliable accident causal data because they rarely include causal factors.”

Sigorta dosyaları nedensel faktör içermediği için güvenilir bir nedensellik verisi sağlayamaz. Manuele ayrıca oranın ifadesinin baskıdan baskıya değiştiğini gösterir: ilk baskıda 330 kazanın hepsinin nedeninin aynı olduğunu söyleyen cümle sonraki baskılarda yer almıyor, sonraki bir baskıda ise 330 kaza aynı türden ve aynı kişiyi içeren kazalar diye daraltılmış. Manuele ortak neden önermesini net bir dille reddeder: “This is wrong. It is a myth that must be dislodged from the practice of safety.”

Manuele’ye göre sıklığı düşürmek ağırlığı aynı oranda düşürmüyor. Dayanağı ABD’deki işçi tazminatı verisi: aktardığı 2005 tarihli bir NCCI (National Council on Compensation Insurance) çalışmasına göre küçük kayıp günlü tazminat taleplerinin sıklığı, büyük kayıp günlü taleplerinkinden daha fazla düştü. NCCI 1991 ile 2008 arasında talep sıklığındaki toplam düşüşü %54,7 olarak bildirdi. Piramit sabit oranla çalışsaydı, tabandaki ve tepedeki düşüşün birbirine yakın olması beklenirdi.

İkinci oran Bird’e ait ve 1960’ların sonuna uzanıyor. DNV’nin Bird için yayımladığı kurumsal anma yazısına göre Bird, Temmuz 1968’de Insurance Company of North America bünyesinde mühendislik hizmetleri direktörü olmuş ve geniş kapsamlı bir çalışmayı yönetmiştir: “There, he headed a study of industrial accidents, including analysis of 1,753,498 accidents reported by 297 companies.” Yirmi bir farklı sanayi grubundan ve 1.750.000 çalışandan gelen verilerin analizi sonucunda meşhur 1:10:30:600 oranı türetilmiştir: “The study resulted in the 1:10:30:600 ratio, one of the most widely reproduced graphics in the history of industrial safety.”

Bu anma yazısının hakemli bir bilimsel yayın olmadığını, kurumsal bir biyografik metin olduğunu hatırlatmalıyım. Çalışmanın özgün araştırma raporuna ulaşılamadığı için tabandaki 600 basamağının neleri kapsadığı birincil kaynaktan doğrulanamamaktadır; popüler literatürde bu basamak genellikle ramak kala olarak yorumlanır. Bird ve Germain’in Damage Control kitabı 1966’da, Practical Loss Control Leadership kitabı ise 1985’te basılmıştır. Oranı 1966 tarihli kitaba bağlayan yayınlar kronolojik olarak tutarsızdır, zira söz konusu araştırma Bird’ün 1968’de şirkete katılmasından sonra yürütülmüştür. Bence iki piramidin ortak noktası, dönemlerinin sigorta ve kayıt pratiğinden doğmuş olmaları. İkisini de bir işletmenin kendi verisini yorumlarken kaba bir çerçeve olarak kullanmak mümkün; her işyeri için geçerli sabit oranlar gibi kullanmak ise kaynaklarının taşıyabileceğinden fazlasını yüklemek olur.

Piramit ne kadar tutuyor: ortak neden tartışması ve SIF potansiyeli

Piramit modellerinin doğruluğu modern araştırmacılar tarafından ampirik yöntemlerle test edilmiştir. Ramak kala verilerini inceleyerek büyük kazaların önlenebileceği varsayımı, küçük ve büyük olayların aynı nedensel zincirden doğduğu kabulüne dayanır. Wright ve van der Schaaf 2004 yılında Journal of Hazardous Materials dergisinde yayımlanan çalışmalarında bu durumu şöyle ifade eder: “An essential assumption for the usefulness of basing accident prevention measures on minor incidents is the common cause hypothesis”. Yazarlar büyük ve küçük kazaların nedenlerinin benzerliği tartışmasının, kaza sıklığı ile kaza ağırlığı arasında sabit bir oran bulunup bulunmadığı sorusuyla birbirine karıştırıldığını tespit etmiştir.

İngiliz demiryolu olay verilerini inceleyen Wright ve van der Schaaf, ortak neden hipotezine sınırlı bir destek bulabilmiştir: “The results provide qualified support for the common cause hypothesis”. Araştırmacılar inceledikleri 21 neden türünden yalnızca 3 tanesinde yaralanma ve ölüm, hasar ve ramak kala düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptamıştır. Yani bu veride neden türlerinin büyük çoğunluğu üç düzeyde benzer dağılıyor. Destek var ama koşulsuz değil; yazarların desteği sınırlı diye nitelemesi bu yüzden.

Kanada sağlık sektörü verilerini araştıran Alamgir ve çalışma arkadaşları da 2009 tarihli makalelerinde benzer bir sonuca ulaşmıştır. Bildirilen tüm olaylar birlikte ele alındığında ramak kala, hafif ve ağır yaralanmada nedenlerin dağılımı anlamlı biçimde farklı çıktı. Kas-iskelet sistemi yaralanmalarına bakıldığında ise hafif ve ağır vakaların nedenleri benzerdi. Bence buradan çıkan ders, ortak neden sorusunun tek bir evet-hayır cevabı olmadığı; cevap olay türüne göre değişebiliyor.

Yorio ve Moore 2018 yılında Risk Analysis dergisinde yayımlanan çalışmalarında MSHA maden veri tabanındaki 25.000’den fazla işletmenin kayıtlarını incelemiştir. Güvenlik üçgeninin varlığına dair üç temel soruya olumlu yanıt almışlar, ancak üçgenin geometrisinin ağırlık derecelendirmesine göre farklılaştığını bildirmişlerdir: “The answer to all three questions was yes with the triangle form being dependent upon how severity was delineated.” Araştırmacılar güvenlik piramidinin sanıldığı kadar basit ve tek tip bir yapı sunmadığını belirtmiştir. Bu çalışma yalnızca oranların mevcudiyetini doğrulamış, ortak nedensellik iddiasını incelememiştir.

Uygulamaya en yakın veri Martin ve Black’ten geliyor (Professional Safety, 2015, hakemli). Yedi çok uluslu şirkette meydana gelen 1.028 olayı ve yaklaşık bir milyon çalışanı kapsayan araştırmada bildirilen vakaların yapısı çözümlenmiştir: “21% of all reported cases had SIF exposures”. Tüm şirketlerde bildirilen vakaların %21’inde ciddi yaralanma veya ölüm (SIF) maruziyeti vardı; oran şirketten şirkete %10 ile %36 arasında değişiyordu.

Araştırmacılar SIF öncülünü net bir biçimde tanımlar: “An SIF precursor is a high-risk situation in which management controls are either absent, ineffective, or not complied with, and which will result in a serious or fatal injury if allowed to continue.” Yönetim kontrollerinin bulunmadığı, etkisiz kaldığı ya da uygulanmadığı ve müdahale edilmediğinde ölümle sonuçlanabilecek yüksek riskli durumlar öncül kabul edilir. Martin ve Black piramidin işlevini şu şekilde özetler: “The Heinrich triangle is accurate descriptively. That triangle is not accurate predictively.” Üçgenin geçmiş olayları betimlemede kullanılabileceğini fakat gelecekteki ağır kazaları öngörmede yetersiz kaldığını vurgularlar.

Yazarların pratik sonucu şu cümlede: “Because the causes of SIF cases are different than non-SIF cases, working in the 79% non-SIF section of the injury triangle is unlikely to prevent SIF cases.” Yani SIF potansiyeli taşımayan %79’luk dilimde yoğunlaşan bir çalışmanın ölümcül kazaları önlemesi, yazarlara göre olası değil.

Nedenler de farklı kümeleniyor. SIF vakalarının %42’si hayat kurtarıcı kurallar etrafındaki süreçlerin çökmesiyle ilişkiliydi; SIF olmayan vakalarda bu oran %0’dı. Tersine, hayat kurtarıcı kural süreciyle bağlantısı olmayan insan faktörleri SIF vakalarının %11’ini, SIF olmayanların %74’ünü açıklıyordu. Yazarlar hayat kurtarıcı kuralları, politikaları ve programları işyerinde insan hayatını korumak için özel olarak tasarlanmış süreçler diye tanımlar. Araştırma ortaklarının saydığı tipik örnekler arasında kilitleme ve etiketleme (LOTO), kapalı alana giriş, yüksekte çalışma ve düşüş durdurma, makine koruyucuları, asılı yükler ve sıcak iş izinleri var. SIF grubundaki olaylar bu politikalardaki ve iş öncesi risk değerlendirmelerindeki yönetim sistemi eksiklikleriyle güçlü biçimde ilişkiliydi.

Tablo 2. Piramit ve ortak neden üzerine dört çalışma

Çalışma	Veri	Bulgu
Wright ve van der Schaaf (2004)	İngiliz demiryolu olay verisi	Ortak nedene sınırlı destek: 21 neden türünün 3’ünde düzeyler arasında anlamlı fark
Alamgir ve ark. (2009)	Kanada, sağlık sektörü	Tüm olaylarda neden dağılımı ağırlığa göre farklı; kas-iskelet yaralanmalarında hafif ve ağır benzer
Yorio ve Moore (2018)	ABD, 25.000’den fazla işletme	Üçgen var, ama biçimi ağırlığın nasıl sınıflandırıldığına bağlı
Martin ve Black (2015)	7 çok uluslu şirket, 1.028 olay	Bildirilen vakaların %21’inde SIF maruziyeti; üçgen betimleyici olarak doğru, öngörücü olarak değil

Bu dört çalışmayı birlikte okuyunca vardığım yer şu: piramit bir işyerinin olay dağılımını betimlemekte işe yarıyor, ama tabandaki sayıyı düşürmenin tepeyi de orantılı düşüreceğini göstermiyor. Bu yüzden ramak kala bildirimlerini tek bir yığın olarak saymak yerine, her bildirimde SIF potansiyeli olup olmadığını ayrıca işaretlemeyi ve risk değerlendirmesinin yenilenmesinde bu alt kümeye öncelik vermeyi öneriyorum. Martin ve Black’in verisinde bu alt küme bildirimlerin beşte biri kadardı; kendi işyerinizdeki payını ancak bu işaretlemeyi yaparak öğrenebilirsiniz.

Bildirim sayısı düştüğünde iyi haber mi

Ramak kala bildirimleri bir göstergeye dönüştüğünde en kolay hedef, sayının düşmesidir. Bu hedefin neden yanıltıcı olabileceğini en açık anlatan metinlerden biri bir çalışma raporu; hakemli bir makale olmadığını baştan not edeyim. Wharton School araştırmacıları Phimister, Oktem, Kleindorfer ve Kunreuther tarafından 2000 yılında hazırlanan çalışma raporunda, ramak kala yönetiminin yedi ardışık aşamadan oluştuğu belirtilir: tanımlama, bildirim, dağıtım, kök neden analizi, çözüm belirleme, uygulayıcılara yayma ve çözüme bağlama.

Raporun en akılda kalan hesabı bu zincirle ilgili: “If a 75% success rate is attributed to each stage the probability of each near-miss being fully resolved is (0.75)7 or roughly 13%.” Her bir aşamada %75 başarı sağlansa bile, 0,75’in yedinci kuvveti alındığında bir ramak kalanın baştan sona başarıyla çözülme ihtimali yaklaşık yüzde on üç seviyesine geriler. Bence bu hesabın dersi, zincirin her halkasının ayrı ayrı izlenmesi gerektiği: yalnız bildirim sayısını izleyen bir işyeri, bildirimlerin kök neden analizinde, çözümde ya da uygulamada nerede kaybolduğunu göremez.

Wharton raporu bildirim sayısının anlamına dair şu tespiti yapar: “Hence, a large number of reported near-misses is indicative of safe operation.” Rapora göre yüksek bildirim sayısını yüksek kaza oranının işareti gibi okumak bildirimi bastırır, bu da risk maruziyetini artırır. Aynı ekip 2003’te Risk Analysis dergisinde, 20 kimya ve ilaç tesisinde yapılan 100’den fazla görüşmeye dayanan yedi aşamalı bir çerçeve yayımladı.

NSC’nin 2013 tarihli notu, yöneticilerin performansını kayda geçen kaza oranlarına göre ödüllendiren teşvikleri kötü teşvik örneği olarak verir: “This type of incentive has been shown to suppress reporting and can lead to punitive actions that further undermine safety efforts.” Bu tür teşvikler bildirimi bastırır ve güvenlik çabalarını baltalayan cezalandırıcı uygulamalara yol açabilir. NSC bunun yerine cezasız, istenirse anonim ve kolay kullanılır bir bildirim sistemi önerir.

Türkiye’deki saha araştırmaları çalışanların bildirim davranışına dair somut veriler sunar. Moy ve arkadaşları 2018’de Eskişehir’de bir devlet hastanesinde 290 çalışana anket uyguladı. Katılımcıların %96,90’ı ramak kala olayın ne olduğunu biliyordu. %16,90’ı son üç ayda hasta veya çalışan güvenliğiyle ilgili bir ramak kala olay yaşadığını ya da gözlemlediğini söyledi. Ancak yaşanan olayların akıbeti araştırmada şöyle özetlenir: “Bu olayların %69,77’si bildirilmemişti.” Bildirmeme gerekçesi olarak vakti olmadığını söyleyenler %26,66, bildirim yapılması gerektiğini bilmediğini söyleyenler %23,33’tü. Kavramı bilmek tek başına bildirim eylemini doğurmamaktadır.

Pişkin ve Dalyan 2020’de Çanakkale’de inşaat şantiyelerinde 125 çalışana anket uyguladı. Katılımcıların yarısından fazlası bildirim sisteminin varlığı, gerekliliği ve iş kazalarıyla bağlantısı hakkında “bilmiyorum” dedi. Eğitim düzeyi ve mesleki deneyim ile ramak kala bilgi düzeyi arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı. Çalışma başlığında kazalara etkiden söz etse de bildirimler ile kaza sayısındaki azalma arasında ölçülmüş bir nedensellik ortaya koymamıştır.

Sağlık sektöründeki kurumsal öğrenme sistemlerini inceleyen Mahmoud ve ark. 2023 tarihli sistematik derlemelerinde bildirim engellerini şu sözlerle sıralar: “blame and a punitive environment, complex system, lack of experience and lack of feedback”. Derlemenin saydığı öteki engeller örgütsel destek ve kaynak eksikliği, eğitim eksikliği, zayıf güvenlik kültürü, hesap verebilirlik eksikliği ve kusurlu politikalar. Derleme hastanelerdeki hasta güvenliği bildirim sistemlerine bakıyor; bence saydığı engellerin hemen hepsi bir fabrikadaki ramak kala kutusu için de tanıdık.

Sitedeki Bradley eğrisi yazısında ramak kala bildirimlerini kaza olmadan önceki sinyaller arasında, yani öncü göstergeler arasında saymıştım. Bu görüşün arkasındayım; ama bence gösterge izlenecek bir veri olarak kaldığı sürece işe yarıyor. Sayıyı düşürmek bir hedefe, hele bir prime bağlandığında, NSC’nin uyardığı bastırma etkisi devreye girer ve gösterge ölçtüğü şeyi ölçmez olur.

Bildirim kültürü: gizlilik, ayrı birim, hızlı geri bildirim

Formu ne kadar iyi tasarlarsanız tasarlayın, çalışan bildirmezse elinizde veri olmaz. Reason 1998 tarihli makalesinde güvenlik kültürünü bilgilendirilmiş kültür kavramıyla açıklar: “In most important respects an informed culture is a safety culture.” Bilgilendirilmiş bir kültür için olaylardan ve ramak kalalardan bilgi toplayan, analiz eden ve yayan bir güvenlik bilgi sistemi gerekir.

Reason bu iklimi inşa etmenin zorluğunu şu ifadelerle vurgular: “To achieve this, it is first necessary to engineer a reporting culture—not an easy thing, especially when it requires people to confess their own slips, lapses and mistakes.” Reason’a göre zorluk, sistemin insanlardan kendi dalgınlıklarını, unutkanlıklarını ve hatalarını itiraf etmelerini istemesinden geliyor. Aynı makalede etkili bir bildirim sisteminin, örgütün suçlama ve cezayı nasıl ele aldığına kritik biçimde bağlı olduğunu yazar.

Reason başarılı bildirim programlarının dört temel taşıyıcı sütununu tanımlar: bildiren kişinin kimliğinin gizli tutulması, raporları toplayıp analiz eden birimin disiplin ve ceza yetkisi bulunan birimden kesin olarak ayrılması, çalışanlara hızlı ve anlaşılır geri bildirim verilmesi ve rapor doldurmanın kolaylaştırılması. Yazar sistemin özünü tek bir kavrama bağlar: “All of these are necessary to ensure a widely used reporting system, but the single most important factor is trust.”

Güvenin ön koşulu ise suçlamanın nasıl yönetildiği. Reason, eski cezalandırıcı kültürlere tepki olarak her tür güvensiz davranışa toptan af anlamına gelen “no blame” (suçlamasız) kültürden söz etmenin moda olduğunu hatırlatır ve böyle bir kültürün ne mümkün ne de istenir olduğunu savunur; pervasız ihlallerin yaptırımsız kalması sistemin inandırıcılığını bozar. Aradığı denge, kabul edilebilir ve edilemez davranışın çizgisinin önceden çizildiği adil kültür. Bir kurumun bu dengeye ne kadar yaklaştığını tartmak için güvenlik kültürü olgunluk seviyeleri modelleri kaba ama kullanışlı bir ölçek veriyor.

Bu koşulların kurumsal ölçekte uzun süredir uygulanan bir örneği havacılıkta var: NASA ile ABD Federal Havacılık İdaresi’nin (FAA) Nisan 1976’da kurduğu Aviation Safety Reporting System (ASRS). Programın kökü Aralık 1974’teki TWA 514 kazasına uzanır. NASA’nın kendi kronolojisine göre Ekim 1974’te bir United Airlines olayı bu kazayı önceden haber vermişti, ama bilgi yalnızca şirket içinde paylaşılmıştı. FAA Mayıs 1975’te Aviation Safety Reporting Program’ı uygulamaya koydu; ASRS bundan yaklaşık bir yıl sonra kuruldu. Bildirim teşvikleri üç sözcükle özetleniyor: gönüllü, gizli, cezasız.

Gizlilik, raporun veri tabanına girmeden önce kimlik bilgilerinden arındırılmasıyla sağlanıyor: “ASRS de-identifies reports before entering them into the incident database. All personal and organizational names are removed.” Kimlik çıkarımına yarayabilecek tarih, saat ve benzeri bilgiler de genelleştiriliyor ya da siliniyor. FAA ise ASRS bilgilerini bildirenlere karşı yaptırım işlemlerinde kullanmamayı taahhüt etmiş. FAA’nın kuralı bir adım daha ileri gidiyor: ihlal kasıtsızsa ve kişi ihlalden sonraki 10 gün içinde NASA’ya yazılı rapor verdiyse, ihlal tespit edilse bile para cezası veya sertifika askıya alma uygulanmıyor (kuralın başka koşulları da var).

Programın hacmi bu tasarımın ölçeğini gösteriyor: bugüne kadar toplam 2.321.050 rapor gelmiş, yalnız 2025’te gelen rapor sayısı 121.128, yani haftada ortalama yaklaşık 2.329. Bence ASRS’nin en öğretici yanı yapısında: raporları toplayan kurum (NASA) ile yaptırım uygulayan kurum (FAA) ayrı. Reason’ın saydığı birimlerin ayrılması koşulu burada iki ayrı kurum olarak uygulanmış.

Türkiye için bir ek not. Sitedeki nöro-güvenlik yazısında, çalışanın arkadaşının adını forma yazıp kutuya atmasını bekleyen klasik bildirim sistemlerinin bizde arkadaşını ele vermek gibi algılandığı için işlemediğini savunmuştum. ASRS’nin kimlik ayrıştırması aynı soruna kurumsal bir cevap. Bence bir ramak kala formu kimin hata yaptığını sormamalı; neyin olduğunu, hangi koşulda olduğunu ve hangi kontrolün çalışmadığını sormalı. Bildirimlerin gizlenmesi ayrıca başka bir riskin de belirtisi olabilir: psikososyal risk değerlendirmesi yazısında, departmanlar arası bilgi akışının kopukluğu ve yönetim desteğinin eksikliği yüzünden ramak kala olaylarının gizlenmesi riskini risk tablosuna bir girdi olarak önermiştim.

Ramak Kala Olay Soru Kalıplarında: Dört Soru, Yönetmelik Metniyle Cevaplandı

Eğitim ve sınav hazırlığında karşılaşılan soru kalıpları ramak kala konusunda dört noktada toplanıyor: hangi durumun ramak kala olay sayılacağı, hangi olayın hangi kayda işleneceği, bildirimde neyin sorulacağı ve bildirim kutusunun zorunlu olup olmadığı. Bu bölüm bu dört kalıbı, yönetmelikte yer alan tanımın üç unsuru ve kayıt hükümleri ekseninde ele alarak doğrudan mevzuat metniyle sınar.

“Hangisi ramak kala olayıdır?”: beş seçenek, üç unsur

Uygulama eğitimlerinde ve hazırlık materyallerinde yer alan soru kalıpları, kurgusal senaryolar arasından kavramın sınırını tespit etmeyi amaçlar: Aşağıdakilerden hangisi ramak kala olaydır?

Adayların seçenekleri sağlıklı biçimde ayrıştırabilmesi amacıyla, İş Sağlığı ve Güvenliği Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği’nin tanımında yer alan üç unsur temel alınmalıdır: olayın işyerinde gerçekleşmesi; çalışan, işyeri ya da iş ekipmanını zarara uğratma potansiyeli taşıması; buna karşılık somut bir zarara yol açmaması. Aşağıdaki kurgusal senaryolar bu üç unsura göre çözümlendiğinde mevzuatın çizdiği çerçeve belirginleşir:

Seçenek	Üç unsur	Yönetmelik metnine göre
Vinçle taşınan yük sapandan kayarak boş alana düştü; altında kimse yoktu, hiçbir şey hasar görmedi	Üçü de var	Ramak kala olay tanımını karşılıyor (RD Yön. m.4/1-d)
Düşen yük bir ambalaj hattının korkuluğunu ezdi; kimse yaralanmadı	Zarara uğratmama unsuru yok	Ramak kala değil; ekipman zarar gördü, m.8/1-l kaydına girer
Çalışan eldivensiz kesim yaparken elini kesti; pansumanla işine döndü	Zarara uğratmama unsuru yok	Ramak kala değil; çalışan zarar gördü
Denetimde bir presin koruyucusunun sökülmüş olduğu fark edildi; o sırada presle çalışan yoktu	Meydana gelen bir olay yok	Tanımın aradığı “olay” yok; metnin diliyle bu bir tehlikedir (RD Yön. m.4/1-g)
Yemekhanede tavan panellerinden biri, altındaki masalar boşken yere düştü; kimse yaralanmadı, hiçbir şey hasar görmedi	Üçü de var	Ramak kala olay tanımını karşılıyor; yemek yerleri işyerinin eklentisi sayılır (6331 m.3/1-h)

Dördüncü satırdaki koruyucu eksikliği, olay ile koşul arasındaki temel farkı ortaya koyar. Yönetmelik tanımı meydana gelmiş bir olay arar. Sökülmüş bir koruyucu, henüz bir hadiseye dönüşmemiş bir potansiyel barındırır ve RD Yön. m.4/1-g kapsamında “Tehlike: İşyerinde var olan ya da dışarıdan gelebilecek, çalışanı veya işyerini etkileyebilecek zarar veya hasar verme potansiyelini” ifadesiyle tanımlanan tehlike kavramına girer. Yazının tanım bölümünde aktarılan HSE terminolojisindeki istenmeyen durum ayrımı da tam olarak bu farka dayanır. Bu koşul çalışan açısından 6331 sayılı Kanun m.19/2-c’deki koruma tedbirlerinde bir eksiklik hâlidir ve haber verme yükümlülüğü doğurur; bu bağlantı dördüncü soruda ele alınacaktır.

Üçüncü satırdaki kesik vakası, zarar boyutu ne kadar sınırlı kalırsa kalsın tanımın üçüncü unsurunu ortadan kaldırır. Yönetmelik tanımı zarara uğratmayan olay dediği için pansuman gerektiren bir kesik ramak kala sayılamaz. Olayın 6331 sayılı Kanun m.3/1-g maddesinde yer alan “İşyerinde veya işin yürütümü nedeniyle meydana gelen, ölüme sebebiyet veren veya vücut bütünlüğünü ruhen ya da bedenen engelli hâle getiren olayı” tanımı çerçevesinde iş kazası oluşturup oluşturmadığı ve bunun bildirim sonuçları bu bölümün inceleme alanı dışındadır; burada bu konuda bir nitelendirme yapılmıyor.

Beşinci satır ise mekân unsurunun kapsamını belirler. Olayın mutlak surette tezgâh başında veya atölye zemininde geçmesi gerekmez. 6331 sayılı Kanun m.3/1-h işyeri tanımında açık biçimde “dinlenme, çocuk emzirme, yemek, uyku, yıkanma, muayene ve bakım, beden ve mesleki eğitim yerleri ve avlu gibi diğer eklentiler ve araçları da içeren organizasyonu” ifadesine yer verir. Yemekhanede tavan panelinin düşmesi, çalışanların veya ekipmanın zarar görmemesi kaydıyla işyeri eklentisinde meydana geldiği için tanımın mekân şartını eksiksiz biçimde sağlar.

“Hangisi ramak kala olarak kayıt edilmelidir?”: üç ayrı kayıt satırı

Risk değerlendirmesi sürecinde toplanacak asgari verileri düzenleyen İş Sağlığı ve Güvenliği Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği m.8/1, olay kayıtlarını birbirine karıştırılmaması gereken üç bağımsız bent halinde sıralar:

• (k) bendi: “İş kazası kayıtları.”
• (l) bendi: “İşyerinde meydana gelen ancak yaralanma veya ölüme neden olmadığı halde işyeri ya da iş ekipmanının zarara uğramasına yol açan olaylara ilişkin kayıtlar.”
• (m) bendi: “Ramak kala olay kayıtları.”

Bu üçlü tasnif tablodaki senaryolarla karşılaştırıldığında kayıt disiplini açıklık kazanır. Birinci ve beşinci senaryolardaki hadiseler hiçbir zarar doğurmadığı için doğrudan (m) bendindeki ramak kala olay kayıtları satırına yazılır. İkinci senaryoda ambalaj hattı korkuluğunun ezilmesi, personelde bedensel bir hasar bulunmasa dahi ekipman hasarı yarattığı için (m) bendine değil, münhasıran (l) bendine işlenmelidir. Yaralanma içeren üçüncü senaryo iş kazası olarak nitelendirildiği takdirde (k) bendine konu olur; yaralanmalı olaylar ramak kala satırına girmez. Dördüncü satırdaki sökülmüş pres koruyucusu ise vuku bulmuş bir olayı yansıtmadığından bu üç bentten hiçbirine olay kaydı olarak giremez; tehlike unsuru olarak risk değerlendirmesinin bizzat kendisine dâhil edilir.

Uygulayıcılar açısından pratik netice açıktır: Soru hangisinin ramak kala olarak kaydedileceğini aradığında, yönetmelik aynı olayı hasar varsa (l) bendine, hasar yoksa (m) bendine yazdırır; iki satır birbirinin yerine kullanılamaz. 6331 sayılı Kanun m.14/1-b’deki inceleme ve rapor düzenleme yükümlülüğü ise hasarlı ve hasarsız olayların ikisini de kapsar.

“Bildirim yaparken hangi soruya cevap vermek gerekir?”

İncelenen İSG mevzuatında, ramak kala bildiriminin hangi soruları içermesi gerektiğine veya formun biçimine dair bağlayıcı bir kural yer almaz. Bildirim formunun içeriği bütünüyle işyerinin kendi prosedürüne bırakılmıştır.

Bununla birlikte, RD Yön. m.4/1-d’deki tanımın üç unsuru ile RD Yön. m.12/2-ç’deki risk değerlendirmesinin yenilenmesi şartı birlikte yorumlandığında, toplanan bilginin resmi kayda ve önleyici faaliyete dönüşebilmesi için cevaplanması gereken sorular kendiliğinden belirir:

1. Ne oldu ve nerede oldu? (işyerinde meydana gelme unsuru)
2. Kime ya da neye zarar verebilirdi: çalışana mı, işyerine mi, iş ekipmanına mı? (potansiyel unsuru; tanımın saydığı üç değer)
3. Neden zarar oluşmadı? (zarara uğratmama unsuru)
4. Olay, risk değerlendirmesinde hangi tehlikeye karşılık geliyor ya da karşılığı yok mu? (m.12/2-ç)

Bu yaklaşım, yazının bildirim kültürü bölümünde savunduğum temel ilkeyle de örtüşür: Bildirim formu kimin hata yaptığını değil, olayın nesnel akışını ve fiziksel koşullarını sorgulamalıdır. Kişi adını ve bireysel kusur arayışını dışarıda bırakan bu dört soru, bildirimin kayda, incelemeye ve gerekiyorsa yenilemeye taşınabilmesi için gereken bilgiyi toplar.

“Ramak kala kutusu zorunlu mu?”

Adalet Bakanlığı mevzuat servisinde “ramak kala” için yapılan tam metin araması tüm mevzuatta yalnızca beş belge döndürüyor. Bu belgelerde ve incelenen diğer İSG metinlerinde kutu, form veya belirli bir bildirim kanalı öngören bir hüküm bulunmuyor. Mevzuat kullanılan vasıtadan ziyade ulaşılması gereken yasal neticeyi esas alır: kayıt (RD Yön. m.8/1-m), inceleme ve rapor (6331 sayılı Kanun m.14/1-b), yenileme (RD Yön. m.12/2-ç).

Çalışan tarafında ise 6331 sayılı Kanun m.19/2-c çalışanların yükümlülüklerini sayarken kanalı tayin eder: “İşyerindeki makine, cihaz, araç, gereç, tesis ve binalarda sağlık ve güvenlik yönünden ciddi ve yakın bir tehlike ile karşılaştıklarında ve koruma tedbirlerinde bir eksiklik gördüklerinde, işverene veya çalışan temsilcisine derhal haber vermek.” Bu hüküm lafzında ramak kala ifadesine yer vermez; doğrudan ciddi ve yakın bir tehlike ile koruma tedbirlerindeki eksikliği haber verme borcu yükler. Bir ramak kala olay çoğu zaman bir koruma tedbirindeki eksikliği görünür kıldığı için hüküm uygulamada ramak kala bildirimiyle kesişebilir; ancak ramak kala için ayrı bir çalışan bildirim yükümlülüğü öngörmez. Bu kesişim metnin değil yorumun konusudur.

Fiziksel kutu, işverenin çalışanlardan bildirim toplamak için başvurabileceği araçlardan biridir. Denetimde sorgulanacak husus duvardaki kutunun mevcudiyetinden ziyade, yapılan bildirimin kayda, incelemeye ve gerekiyorsa risk değerlendirmesinin yenilenmesine dönüşüp dönüşmediğidir. Yazının yükümlülükler bölümünde aktarıldığı üzere SGK’ya bildirim zorunluluğu bulunmayan bu olaylarda amaç, iç denetim ve önleme döngüsünün eksiksiz işletilmesidir.

Ramak kala bildiriminden yenilemeye: uygulama kontrol listesi

Sahadaki uygulayıcıların mevzuat gereklerini bilimsel bulgularla birleştirebilmesi için adım adım izlenebilecek bir operasyonel kontrol listesi gereklidir:

1. İşyerinin dahili İSG prosedüründe tek bir ramak kala tanımı benimsenmeli; İş Sağlığı ve Güvenliği Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği m.4/1-d esas alınarak maddi hasarlı olaylar ayrı bir kayıt altında izlenmelidir (RD Yön. m.8/1-l, m).
2. Bildirim kanalları çalışanlar için bürokrasiden arındırılmalı, dijital veya fiziki formlarda gizli ya da anonim bildirim seçeneği açıkça sunulmalıdır (Reason, 1998; NSC, 2013).
3. Bildirim formlarında suçlu arayan ifadeler kaldırılmalı; formlar olayın geçtiği koşulları ve çalışmayan kontrol bariyerlerini sormalı, kişilerin adını istememelidir (sitedeki nöro-güvenlik yazısı).
4. İncelemeye alınan her bildirim, ciddi yaralanma veya ölüm potansiyeli taşıyıp taşımadığına göre filtrelenmeli ve SIF potansiyeli taşıyan vakalar öncelikle etiketlenmelidir (Martin ve Black, 2015).
5. Mevcut koruyucu güvenlik önlemlerinin ya da teknik bariyerlerin çalışmadığı veya devre dışı kaldığı ramak kala olaylar özel bir öncelikle işaretlenmelidir (Seveso III Direktifi Ek III; BEKRA Yönetmeliği Ek-3).
6. Olayın incelemesi işveren adına yürütülmeli ve rapor düzenlenmelidir (6331 sayılı Kanun m.14/1-b); incelemede iş güvenliği uzmanı, işyeri hekimi ve varsa İSG kurulu görev alır (İGU Yön. m.9/1-a-4; Hekim Yön. m.9/2-a-7; Kurul Yön. m.8/1-ç).
7. Olay incelemesinin derinliği olası sonucun ağırlığına ve tekrarlanma ihtimaline göre kademelendirilmelidir; zararın gerçekleşmemiş olması incelemeyi kısaltma gerekçesi yapılmamalıdır (HSE HSG245).
8. İncelemenin tamamlanmasının ardından risk değerlendirmesinin tamamen mi yoksa kısmen mi yenileneceğine teknik ekip tarafından karar verilmeli ve bu karar resmi kayda geçirilmelidir (RD Yön. m.12/2-ç).
9. Çalışmayan veya yetersiz kalan kontrol tedbiri adlandırılmalı ve yeni önlem önce tehlikeyi ortadan kaldırma, sonra ikame, sonra kaynağında mücadele sırasıyla aranmalıdır (RD Yön. m.10/1-b).
10. Bildirimi yapan personele ve ilgili çalışma ekibine yapılan teknik inceleme hakkında somut geri bildirim verilmeli; çıkarılan derslerin özeti panolar veya toplantılar yoluyla duyurulmalıdır (Reason, 1998; BEKRA Yönetmeliği Ek-3 2.6.2).
11. Olayları inceleyen teknik İSG birimi ile çalışanlara idari ceza veya yaptırım uygulayan disiplin birimi kurumsal olarak birbirinden tamamen ayrılmalıdır (Reason, 1998).
12. Yöneticiler kayda geçen kaza oranının ya da bildirim sayısının düşüklüğüne göre ödüllendirilmemelidir (NSC, 2013).
13. Başarı kriteri olarak incelenerek kök nedeni çözülen ve risk analizi güncellenen vaka adedi izlenmeli; bildirim adedinin düşmesi hedef yapılmamalıdır (Phimister ve ark., 2000).
14. Büyük endüstriyel kaza riski taşıyan kuruluşlarda büyük kaza öncülü niteliğindeki ramak kala olaylardan sonra güvenlik raporu, politika belgesi ve senaryo dokümanı gözden geçirilerek revize edilmelidir (BEKRA Yönetmeliği m.12/1-c).

Bu hafta masanızdaki ramak kala kayıtlarından son birkaç bildirimi önünüze alıp her bir olayın şirketin risk değerlendirme tablosunda hangi tehlike satırına karşılık geldiğini eşleştirmeyi deneyin; karşılığı bulunmayan ya da kontrol önlemi eksik kalan her hadise, yönetmeliğin 12’nci maddesinin işaret ettiği risk değerlendirmesini yenileme ihtiyacının ta kendisidir.

Kaynaklar

1. 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu. (2012). Resmî Gazete, 30.06.2012, Sayı: 28339. https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuat?MevzuatNo=6331&MevzuatTur=1&MevzuatTertip=5
2. İş Sağlığı ve Güvenliği Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği. (2012). Resmî Gazete, 29.12.2012, Sayı: 28512. https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuat?MevzuatNo=16925&MevzuatTur=7&MevzuatTertip=5
3. İş Güvenliği Uzmanlarının Görev, Yetki, Sorumluluk ve Eğitimleri Hakkında Yönetmelik. (2012). Resmî Gazete, 29.12.2012, Sayı: 28512. https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuat?MevzuatNo=16923&MevzuatTur=7&MevzuatTertip=5
4. İşyeri Hekimi ve Diğer Sağlık Personelinin Görev, Yetki, Sorumluluk ve Eğitimleri Hakkında Yönetmelik. (2013). Resmî Gazete, 20.07.2013, Sayı: 28713. https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuat?MevzuatNo=18615&MevzuatTur=7&MevzuatTertip=5
5. İş Sağlığı ve Güvenliği Kurulları Hakkında Yönetmelik. (2013). Resmî Gazete, 18.01.2013, Sayı: 28532. https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuat?MevzuatNo=17031&MevzuatTur=7&MevzuatTertip=5
6. Maden İşyerlerinde İş Sağlığı ve Güvenliği Yönetmeliği. (2013). Resmî Gazete, 19.09.2013, Sayı: 28770. https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuat?MevzuatNo=18858&MevzuatTur=7&MevzuatTertip=5
7. Çalışanların İş Sağlığı ve Güvenliği Eğitimlerinin Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik. (2026). Resmî Gazete, 02.04.2026, Sayı: 33212. https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuat?MevzuatNo=45087&MevzuatTur=7&MevzuatTertip=5
8. Büyük Endüstriyel Kazaların Önlenmesi ve Etkilerinin Azaltılması Hakkında Yönetmelik. (2019). Resmî Gazete, 02.03.2019, Sayı: 30702. https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuat?MevzuatNo=31298&MevzuatTur=7&MevzuatTertip=5
9. Büyük Endüstriyel Kazalarla İlgili Hazırlanacak Güvenlik Raporu Tebliği. (2019). Resmî Gazete, 19.04.2019, Sayı: 30750. https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuat?MevzuatNo=31436&MevzuatTur=9&MevzuatTertip=5
10. Büyük Endüstriyel Kazalarla İlgili Hazırlanacak Büyük Kaza Senaryo Dokümanı Tebliği. (2020). Resmî Gazete, 30.06.2020, Sayı: 31171. https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuat?MevzuatNo=34657&MevzuatTur=9&MevzuatTertip=5
11. Büyük Endüstriyel Kazalarda Uygulanacak Dâhili Acil Durum Planları Hakkında Tebliğ. (2020). Resmî Gazete, 15.08.2020, Sayı: 31214. https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuat?MevzuatNo=34773&MevzuatTur=9&MevzuatTertip=5
12. Demiryolu Emniyet Yönetmeliği. (2015). Resmî Gazete, 19.11.2015, Sayı: 29537. https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuat?MevzuatNo=21259&MevzuatTur=7&MevzuatTertip=5
13. Nükleer Tesislerde Kayıt, Bildirim ve Raporlama Yönetmeliği. (2024). Resmî Gazete, 13.09.2024, Sayı: 32661. https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuat?MevzuatNo=40977&MevzuatTur=7&MevzuatTertip=5
14. Directive 2012/18/EU of the European Parliament and of the Council of 4 July 2012 on the control of major-accident hazards involving dangerous substances (Seveso III). Official Journal of the European Union, L 197, 24.7.2012, 1–37. https://www.legislation.gov.uk/eudr/2012/18/annex/III
15. Health and Safety Executive. (2004). Investigating accidents and incidents: A workbook for employers, unions, safety representatives and safety professionals (HSG245). HSE Books. https://www.hse.gov.uk/pubns/hsg245.pdf
16. National Safety Council. (2013). Near Miss Reporting Systems. OSHA–NSC Alliance. https://web.archive.org/web/20201017161100/https://www.nsc.org/Portals/0/Documents/WorkplaceTrainingDocuments/Near-Miss-Reporting-Systems.pdf
17. International Labour Office. (1996). Recording and notification of occupational accidents and diseases: An ILO code of practice. ILO. https://www.ilo.org/sites/default/files/wcmsp5/groups/public/@ed_protect/@protrav/@safework/documents/normativeinstrument/wcms_107800.pdf
18. Heinrich, H. W. (1941). Industrial accident prevention: A scientific approach (2nd ed.). McGraw-Hill. https://archive.org/details/dli.ernet.14601
19. Manuele, F. A. (2011). Reviewing Heinrich: Dislodging two myths from the practice of safety. Professional Safety, 56(10), 52–61. https://aeasseincludes.assp.org/professionalsafety/pastissues/056/10/052_061_F2Manuele_1011Z.pdf
20. DNV. (t.y.). A tribute to Frank E. Bird Jr. (1921–2007). https://web.archive.org/web/20250107021319/https://www.dnv.com/energy/services/international-sustainability-rating-system/tribute-to-frank-bird/
21. Wright, L., & van der Schaaf, T. (2004). Accident versus near miss causation: A critical review of the literature, an empirical test in the UK railway domain, and their implications for other sectors. Journal of Hazardous Materials, 111(1–3), 105–110. https://doi.org/10.1016/j.jhazmat.2004.02.049
22. Alamgir, H., Yu, S., Gorman, E., Ngan, C., & Guzman, J. (2009). Near miss and minor occupational injury: Does it share a common causal pathway with major injury? American Journal of Industrial Medicine, 52(1), 69–75. DOI: 10.1002/ajim.20641. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18942668/
23. Yorio, P. L., & Moore, S. M. (2018). Examining factors that influence the existence of Heinrich’s safety triangle using site-specific H&S data from more than 25,000 establishments. Risk Analysis, 38(4), 839–852. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6238149/
24. Martin, D. K., & Black, A. A. (2015). Preventing serious injuries & fatalities: Study reveals precursors & paradigms. Professional Safety, 60(9), 35–43. https://aeasseincludes.assp.org/professionalsafety/pastissues/060/09/F2_0915.pdf
25. Phimister, J. R., Oktem, U., Kleindorfer, P. R., & Kunreuther, H. (2000). Near-miss system analysis: Phase I (Working paper). Wharton School, Center for Risk Management and Decision Processes. https://web.archive.org/web/20060911164957/http://opim.wharton.upenn.edu/risk/downloads/wp/nearmiss.pdf
26. Phimister, J. R., Oktem, U., Kleindorfer, P. R., & Kunreuther, H. (2003). Near-miss incident management in the chemical process industry. Risk Analysis, 23(3), 445–459. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12836838/
27. Reason, J. (1998). Achieving a safe culture: Theory and practice. Work & Stress, 12(3), 293–306. DOI: 10.1080/02678379808256868. https://www.raes-hfg.com/reports/21may09-Potential/21may09-JReason.pdf
28. Mahmoud, H. A., Thavorn, K., Mulpuru, S., McIsaac, D., Abdelrazek, M. A., Mahmoud, A. A., & Forster, A. J. (2023). Barriers and facilitators to improving patient safety learning systems: A systematic review of qualitative studies and meta-synthesis. BMJ Open Quality, 12(2), e002134. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10083845/
29. NASA Aviation Safety Reporting System. (2026). ASRS program briefing (data through December 2025). https://asrs.arc.nasa.gov/docs/ASRS_ProgramBriefing.pdf
30. NASA Aviation Safety Reporting System. (t.y.). Confidentiality and incentives to report. https://asrs.arc.nasa.gov/overview/confidentiality.html
31. Moy, E. B., Akkor, A., Aydın, Ö., Çelik, N., Cankuş, B., Can Mamur, S., & Karagülle, M. (2018). Önemsenmiyor mu? Bilgi eksikliği mi? Ramak kala olaylar. Online Türk Sağlık Bilimleri Dergisi, 3(2), 70–86. https://doi.org/10.26453/otjhs.379758
32. Pişkin, M., & Dalyan, O. (2020). İşyerlerinde ramak kala bildirimlerinin iş kazalarına etkisi ve inşaat sektöründe uygulama. Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü Dergisi, 6(1), 133–143. https://doi.org/10.28979/comufbed.609675